Белоусова Марина - Мышление клиническое или системное?

 

С детства я мечтала стать врачом...

Одно из ярких воспоминаний дошкольного детства – я ложусь спать, комната погружается в полумрак,  мягкий, рассеянный  свет настольной лампы освещает письменный стол, стоящий у окна в моей комнате и  бабушку, выписывающую что-то из медицинского журнала или рецептурного справочника. Помню ощущение спокойствия  и умиротворенности, помню свою  уверенность в том, что «пока все так – все будет хорошо» и бабушка вылечит всех заболевших детей, и нет ни горя, ни смерти…

 

Моя бабушка была одним из первых основателей неонатологического направления педиатрии в Казани, работала на кафедре педиатрии в Казанском ГИДУВе, консультировала во многих клиниках города – ее уважали и ценили коллеги, любили маленькие пациенты и их родители. И если работа моих родителей заканчивалась с окончанием рабочего времени в 17.00, то бабушка, по моим наблюдениям, работала круглосуточно. И эта работа приносила пользу людям и радость, сопряженную с  ответственностью, - ей. Наблюдая за ее работой и вращаясь с детства «в профессорской среде» - среди ее единомышленников (учителей и учеников), я понимала, что в этой профессии надо постоянно учиться и работать над собой. А еще -  не останавливаться на достигнутом, искать новое, опираясь на фундаментальные знания, полученные ранее, «быть всегда готовым», уметь принимать трудные решения и убеждать других в правильности предписанных рекомендации.

 

Я росла среди врачей, любящих людей и безмерно увлеченных делом, которому служат. Эти люди пришли в медицину, не чтобы  взять, урвать что-то для себя, а чтобы отдать – свое время, свои знания, свою любовь…

Эта потребность отдавать – запомнилась… Так, с раннего детства в мою жизнь «вошел» «миф о спасателях», а в душе поселилась убежденность, что цель моего существования – помогать людям…

 

Мне активно помогала Судьба – я встречала замечательных преподавателей, меня направляли книги Чехова, Булгакова, Германа, Пенфилда, жизнеописания Гиппократа, Парацельса, Авицены и классические учебники. С каждым годом учеба и возможность отрабатывать полученные знания на практике, - привлекали меня все больше. Сомнений не возникло и при выборе специализации - выбрала неразделяемые мною «неврологию и психиатрию» у детей (интернатура – по неврологии, ординатура – по психиатрии и психотерапии). После защиты диссертации – работала в детской городской клинической больнице (принимающей всех детей города с заболеваниями ЦНС), в лечебно-диагностическом психотерапевтическом отделении РПБ (организованном для внедрения бригадного взаимодействия в терапевтический процесс), читаю курс лекций и веду практические занятия с врачами на кафедре детской неврологии КГМА.

 

Работа нравилась и нравится. Огорчает наблюдаемая разобщенность неврологов, психиатров, психологов, автономность каждого профессионального сообщества, неготовность работать в команде. И, главное, - недостаточная работа с семьей, находящейся в трудной жизненной ситуации, а порой и полное отсутствие этой работы. «Случайности не случайны» - повторила я вслед за мастером Кунг-фу, когда  узнала про образовательную программу ИИСТ. «Сейчас – то самое время, а то самое время – это сейчас». И я поняла, что возможность взглянуть на повседневные психоневрологические проблемы глазами семейного терапевта – это то, что мне сейчас нужно. Так, обучение в ИИСТ стало для меня «открытием 2010 года».

 

Марина Александровна – как руководитель, педагог, терапевт, женщина, Личность – поразила. Запомнился ее профессионализм, ее артистизм и блестящие импровизации в консультировании, образцы котерапевтической работы, умение сохранять деликатную нейтральность, гибкость в беседе и стойкость в работе, сочетание душевной чуткости и умения сохранять и держать дистанцию.

 

Все семинары, проводимые преподавателями Института, не только обогатили меня новой информацией, иными теоретическими подходами, эффективно воплощаемыми в практику, но и способствовали структурированию полученной ранее информации в новом ключе. Каждый, работавший с нами преподаватель, привносил в учебу что-то свое и дарил нам еще один кусочек разноцветного волшебного паззла под названием ИИСТ.

 

Важным опытом – новым и нужным для меня – стало проведение консультаций в рамках ко-терапии с Эльвирой Мустафиной. Профессиональные интересы, интервизии и ко-терапия объединили нас,  сотрудничество единомышленников переросло в дружбу, которую я очень ценю, и крепость которой мне довелось испытать на супервизии…  

 

Тема диплома, выбранная преподавателями, оказалась, действительно, актуальной для меня. Линейная (причинно-следственная) логика врача-клинициста соприкоснулась с глубиной системного мышления. Появилась  возможность рассматривать нозологический процесс не в рамках описательной характеристики болезненного симптома и  вызвавших его причин, но и желание изучать проблемы ребенка, приведенного на прием в качестве идентифицированного пациента, с учетом их влияния на семейную систему.

 

Основное отличие клинического и системного подхода, возможно, – в главном вопросе, ответить на который предстоит специалисту, занимающемуся коррекционной работой с семьей: «Почему появился симптом (поиск причины) – Зачем симптом данной семейной системе (оценка его значимости для семьи и его влияния на систему в целом)».

 

В семейной терапии проблема ребенка (его симптом) рассматривается в рамках взаимодействия взаимовлияний в семье, как результат семейной динамики. Этим объясняется возможность «зарождения» в семье эмоциональных, поведенческих, личностных расстройств, расстройств  поведения, нарушений сна и аппетита, - провоцирование и закрепление семейной системой болезненных состояний. Но то, что рождено семьей – семьей должно и лечиться…

Поэтому, представляется важным изучение структуры семьи – ее границ, господствующих правил, иерархии, альянсов и коалиций, распределенных ролей и степени вовлеченности в семейное взаимодействие участников, ее гибкость и таящиеся в ней ресурсы.

 

В клиническом подходе - симптом  - один из показателей соматического или психического неблагополучия, проявление заболевания ребенка.

В семейном подходе симптом – продукт семейной системы, а не нарушение индивида. Симптом -  не что-то патологическое, подлежащее устранению, а лакмус для диагностики или рычаг для позитивных изменений в семье. В клинической практике мне встречались оба механизма возникновения симптома: как первично-системный вариант (при котором болезнь обусловлена системой) так и вторично – системный вариант (когда появившийся симптом влияет на семейную систему, меняет ее и закрепляется ею).

 

Еще одним отличием клинического подхода является центрация внимания врача на симптоме и его носителе. С первых занятий на клинических кафедрах медицинского института нас учили подробнейшим образом собирать и фиксировать в истории болезни информацию, касающуюся заболевания. Тогда, как гораздо меньшее внимание уделялось описанию тех изменений, которые симптом (или болезнь) привносили в жизнь пациента или членов его семьи.

 

Подобный симптом - ориентированный подход, при котором важен и достоин внимания исключительно симптом, подчас прививает пациенту и семье убежденность в неодолимой силе и важности симптома, а человек (пациент) обезличивается и становится «носителем кашля», «СДВГ-шником» или «генератором моторных и вокальных тиков».

 

В семейном подходе рассматривается не только  важность симптома и личности, у которой он появился, но и  реакция социума на его появление. Разрешение проявлять симптом (нормализация симптома) показывает допустимость и возможность существования с симптомом и освобождает ребенка и его семью от установки «особой тяжести состояния». В семейной терапии появляется возможность не только обсуждать патологию, но и искать и получать доступ к ресурсам личности, семьи, ближайшего окружения, необходимым для терапии.

 

Вопрос ответственности – также трактуется по-разному в клиническом и системном подходе.

В медицине – за поставленный диагноз, за назначенное лечение и за все собственные рекомендации отвечает врач. Отвечает перед ребенком, родителями, профессиональным сообществом, судебными инстанциями, органами, осуществляющими надзор и контроль над лечебной деятельностью (прокуратура,  Росздравнадзор, страховые компании). И эта ответственность очень высока и обязывает врача выверять каждый свой шаг… Но добиться понимания в работе с семьей пациента не всегда просто…Уходит в прошлое патерналистский подход, при котором пациент искренне верит врачу и выполняет все его рекомендации, а врач полностью отвечает за пациента.

 

В клинике все чаще приходится сталкиваться с нежеланием родителей принимать серьезные препараты (например, антиконвульсанты) в сочетании с категорическим отказом нести ответственность за развитие ребенка (когда каждый пароксизмальный эпизод безвозвратно «уносит» интеллект и здоровье  ребенка). В этом случае, врач, обладающий знаниями и опытом, ответственен за формирование у семьи приверженности к лечению. Он должен приложить все усилия для убеждения родителей в необходимости терапии. Подключая различные формы работы (консилиумы и консультации на самом высоком уровне), ссылаясь на современные научные разработки, приводя в пример катамнез вылеченных больных или, наоборот, запущенных вариантов заболевания, необходимо достичь согласия  родителей и выстроить отношения с ними на партнерской, доверительной основе.

 

Если речь идет о психоневрологической симптоматике, степень выраженности которой не слишком высока и не представляет опасности для жизни (например, тикозные гиперкинезы) – ответственность разделяется между врачом  и пациентом: врач ответственен за адекватность назначений, пациент – за аккуратность приема лекарств и за выполнение  данных ему рекомендаций по режиму, питанию, физической активности.

 

В семейной терапии ответственность  должна в значительной степени ощущаться и  приниматься семьей. От уровня мотивации членов семьи и готовности семьи к изменениям будет зависеть их включенность в терапевтический процесс и его эффективность. Ответственность за своевременное посещение терапевта, за выполнение домашнего задания, за активность в работе, и, конечно, за «сущность» запроса – лежит на семье.

 

Клинический подход подразумевает не сколько первичный запрос, исходящий от пациента, сколько его последующую корректировку врачом (например, родители обратились с жалобой на «смазанную», непонятную посторонним речь, а врач, кроме неразборчивого звукопроизношения вследствие дизартрии, выявил органически обусловленную задержку психического развития, синдром гиперактивности, а на ЭЭГ – пароксизмальную активность, и все это предложил лечить).

Семейный терапевт организует свою работу с семьей в рамках того запроса, который предлагает семья. Запрос может уточняться, корректироваться семьей в процессе терапии или существенно меняться, но в приоритете – интересы семьи.

 

Мотивация к излечению (улучшению состояния).

Клинический подход подразумевает желание человека быть здоровым.

Семейный подход объясняет наблюдаемое нередко стремление семьи к стабильности в том числе – за счет симптома - когда смыслом жизни матери, в одиночку воспитывающей ребенка с тяжелыми нарушениями в развитии (например, при эпилепсии, ДЦП), становится сохранение своей доминирующей, опекающей роли, дающей ей ощущение собственной значимости, «необходимости» для ребенка. Такие матери, подчас сами того не понимая, лишали ребенка самостоятельности – в освоении пространства (лишая его ходьбы, не спуская с рук), в знакомстве с новыми текстурами пищевых продуктов и с новыми вкусами (используя протертую калорийную кашицу, приготовленную при помощи блендера), с новыми играми и друзьями, с новыми ощущениями и обязанностями. Выслушивая рекомендации врачей о необходимости предоставления ребенку самостоятельности, эти мамы начинали игру «Да, но…» и оставались при своем мнении. Проведение семейной терапии позволило им осознать подлинный смысл своего поведения и пересмотреть его, с экологичностью  для себя и с пользой для ребенка.

 

Часто неврологи, осматривая ребенка в роддоме и обнаруживая имеющуюся серьезную неврологическую симптоматику (неонатальные судороги, гипертензионный синдром, тяжелое гипоксически-ишемическое поражение головного мозга), предупреждают мать о необходимости своевременного лечения ребенка, подробно разъясняя ей возможный негативный прогноз, в том случае, если лечение не будет проведено. У врачей создается впечатление, что мать их услышала. Однако, встречая ее через 10-12 мес., во время госпитализации в неврологический стационар, когда  у ребенка грубые симптомы органического поражения ЦНС становятся очевидными для нее и сопровождаются существенным нарушением в развитии, врачи слышат от матери упреки в том, что они не предупредили ее  о серьезности состояния ребенка. Врачи огорчены упущенным временем и утраченными возможностями ребенка (в плане восстановления) и рассержены «невосприимчивостью» матери.

Большинство медиков, к сожалению, не знают, что подобное поведение  родителей больного ребенка – это их путь через стадии горя при столкновении с тяжелым диагнозом. От отрицания и шока в первые дни-месяцы, через гнев и обиду («ну почему это случилось именно со мной?»), через стадию вины и депрессии  - к принятию   и обретению способности строить свою жизнь, примирившись с неутешительной реальностью. С позиции семейного терапевта, я считаю, что работу с семьей следует начинать  параллельно с выхаживанием ребенка.

 

Семейная терапия помогает преодолеть стадии вины и депрессии – особенно тяжелые для семейной системы. Супруги и члены семейного окружения начинают искать виноватого («из чьей семьи/родни идет эта болезнь, в чьих генах эта проблема»). Иногда виноватым «назначается» врач, принимавший роды, или не оказавший должного внимания и помощи в первые дни-месяцы жизни ребенка и семья сплачивается против врача (или, медицины в целом).

Иногда тяжелый диагноз ребенка становится испытанием семейной системы «на прочность» и  инициирует структурные изменения в ней (отдаление, уход из семьи отца).

 

Семейная терапия позволяет помочь семье избавиться от чувства вины за нездоровье или травму ребенка. Клинический подход, называя причину болезни, в некоторых случаях способствует появлению этого чувства у родителей.

 

Клинический подход подразумевает, что обращение за медицинской помощью – это показатель желательности выздоровления для индивида и готовности прилагать для этого достаточно усилий.

Системный подход учитывает возможное проявление сопротивления и имеет в арсенале - приемы для работы с ним. Прохождение личной терапии укрепляет уверенность терапевта в собственных силах и позволяет ему корректно обходить ловушки, расставляемые «сопротивляющимися» клиентами – аппелирующими к личному опыту терапевта, ссылающимися на моложавый вил специалиста и, следовательно, недостаточный жизненный опыт.

Основной принцип семейного подхода  - нейтральность – как нельзя лучше помогает сохранить дистанцию, избежать эмоциональной вовлеченности в дискуссию о профессиональной компетентности и триангуляции.

 

Учеба в ИИСТ была очень важна для меня. Реконструкция семейной истории помогла пережить и принять тяжелые утраты дорогих мне людей, и глубже ощутить любовь и благодарность к родным людям, окружающим меня сейчас... 

По мере знакомства и применения на практике системного подхода в работе с семьями моих пациентов, я нашла для себя правильный путь, интегрирующий биологический медицинский подход с не менее важным личностным и семейным контекстом. Консультирование в качестве семейного психотерапевта помогает мне быть более эффективной в терапии и реабилитации детей с заболеваниями ЦНС и членов их семей.

Распределение ответственности, возможность говорить просто о сложном, не прячась за специфические термины, не обходя клиентских «скелетов в шкафу» из ложного чувства деликатности в адрес семьи, возможность проявлять собственные эмоции и говорить о них клиенту, возможность уделить внимание каждому члену семьи, возможность работать в рамках ко-терапии – пожалуй, это самые важные моменты профессиональной деятельности, которые пришли в мою жизнь с учебой в ИИСТ.

 

Именно семейная терапия удержала меня на грани эмоционального выгорания в отношении тяжелых детей, тяжелых - не только в отношении основного заболевания и реабилитационного потенциала, но и в отношении интеграции их в социум. Детей с тяжелейшим двигательным дефицитом и грубыми проявлениями ДЦП, детей с сенсорными нарушениями (лишенных слуха, зрения, осязания), детей с эпилептическими пароксизмами, резистентными к лечению, детей с генетическими нарушениями и хромосомными заболеваниями, с некурабельными на сегодняшний день болезнями накопления, с РДА и синдромом Ретта, с дегенеративными заболеваниями ЦНС. Детей, чье существование – смысл жизни и незатихающая боль их родителей, зачастую одиноких людей – расстроенных, обозленных, горько вопрошающих «за что мне это?» и все же надеющихся  - если не на исцеление, то хотя бы на помощь….

Учеба помогла мне осознать – чем им можно помочь и научила, как это делать экологично для себя…

И я очень благодарна Вам, Марина Александровна, и Вашей команде  за это…