Ширяева Янина. - Семейная психотерапия в подостром отделении для младших школьников 6-ДПБ.

«За деревьями симптомов надо видеть лес проблем.»
«Болезнь в семье возникла, в семье развивалась и семьей
должна лечиться.»

Я работаю врачом психиатром и психотерапевтом в детской психиатрической больнице № 6 в подостром отделении для мальчиков младшего школьного возраста.

Детская психиатрическая больница представляет собой большое системное образование, внутри которого существует множество подсистем, вступающих между собой в непростые взаимоотношения. Перечислим некоторые из них. Это администрация и отделения больницы; персонал отделения и его врачи; врачи и администрация отделения; отделение и школа; детский коллектив и персонал, педагоги, врачи; семья и отделение; врач и семья; врач и пациент. Каждая из этих подсистем оказывает влияние на функционирование всех остальных в целом и по отдельности. А врач принимает участие в работе большинства перечисленных подсистем одновременно. Я постараюсь рассказать о работе семейного психотерапевта на примере нашего отделения. Надеюсь, это не покажется скучным.

Наше отделение является многопрофильным, клинико-диагностическим, подострого типа. Отделение рассчитано на больных с трудностями поведения и школьной неуспеваемостью (как в рамках процессуальных, так и непроцессуальных расстройств). В летний период проводится лечение больных с осложненными формами олигофрении. Решаются вопросы профиля обучения. В отделении ведется лечебно-педагогическая, логопедическая, психо-терапевтическая работа, психологическое и социологическое обследование, медикаментозное лечение. Отделение является базой кафедры детской и подростковой психиатрии РМАПО, которую возглавляет д.м.н., профессор Ю.С.Шевченко. Диагностически неясные случаи выносятся на консультации и внутрибольничные конференции. В последние 3 года в отделении шире используется режим частичной госпитализации детей со школьной неуспеваемостью.

1. Диагностика различных форм психических заболеваний с учетом клинических проявлений, личностных особенностей больного, анализа социальных, биологических и этиологических факторов.
2. Лечение психических заболеваний.
3. Разработка и внедрение комплексных реадаптационных мероприятий для дальнейшего обучения в массовых школах (программы для классов коррекционной школы и школ для детей с ЗПР).
4. Использование в терапии новых медикаментозных средств.

1. Индивидуальный подход к каждому больному с учетом: клинической картины заболевания и его нозологической формы; возраста больного; этиологии и патогенеза заболевания; темпа течения болезни; давности заболевания; особенностей сомато-неврологического состояния больного и индивидуальной реактивности.
2. Комплексная терапия.
3. Использование новых лекарственных препаратов.
4. Преемственность терапии на всех этапах лечения.
5. Физиотерапевтическое лечение.
6. Правильная организация режимных моментов лечебно- педагогической работы.
7. Психотерапевтическая работа.

В нашем отделении последние 3 года более широко используются различные виды психотерапии. В отделении оборудован специальный кабинет, предназначенный для психотерапевтических занятий.
Психотерапия носит общемедицинский характер и тесно сочетается с лечебной педагогикой, социотерапевтическими методами воздействия. Анализ наблюдений указывает на актуальность и значимость психотерапевтических методов, как этапа комплексной восстановительной терапии при резидуальных состояниях органического поражения ЦНС.

Существующие правила и нормативы в структуре детской психиатрической больницы, к сожалению, не позволяют уделять максимальное внимание ребенку как личности и его семье. Очевидно, что большей эффективности можно достигнуть при индивидуальном подходе к ребенку, при более тесном контакте с его семьей, что выполнимо только в случае уменьшения количества детей в отделении, а следовательно и снижении нагрузки на врача. Только в этом случае можно говорить о повышении качества лечения, что безусловно, является нашей основной задачей.

За последние 2 года в нашем отделении все шире используется системная семейная психотерапия. Семейная психотерапия - это процесс группового взаимодействия, имеющий свою особую динамику. Показанием для системной семейной психотерапии являются все формы нарушения взаимодействия в семьях больных.

Необходимо отметить, что многие родители отказываются от проведения таких занятий, испытывая недоверие и опасения в отношении этого вида психокоррекционной работы. К данному виду лечения проявляют интерес в основном родители с высшим образованием. За прошедшие 2 года системная семейная психотерапия проводилась с семьями пациентов, страдающих в основном невротическими расстройствами, а также в случаях выраженных трудностей поведения, формирования психопатии.

Надо отметить, что эффективность психотерапевтических методов снижается в условиях, когда родители рассматривают болезненный симптом своего ребенка изолированно от семейного контекста, вне связи с системой, требуют лечить только ребенка, а о ситуации в семье и своих семейных отношениях часто умалчивают, намеренно не допуская вмешательства извне. Ребенок, выписавшись из больницы и вернувшись домой, попадает в привычные условия, в которых действуют прежние неблагоприятные факторы, способствующие обострению или возникновению вновь тех психопатологических расстройств, которые привели его в стационар. В этой связи необходимость семейной психотерапии очевидна.

Родители после выписки ребенка из отделения часто отказываются от продолжения психотерапии, считая, что если ребенок выписан из больницы, значит, он вылечился, проблема исчерпана. Родители ждут от врача кардинальной помощи, которая за время пребывания ребенка в стационаре изменит его коренным образом. Иной раз со стороны родителей предъявляются определенные претензии. «Не вылечили! А ведь я отдала его вам на целый месяц!», - говорит мать ребенка. В то время, как сами родители зачастую не хотят приложить усилия хотя бы для того, чтобы встретиться с терапевтом на очередной сессии, ссылаясь на отсутствие времени или даже денег на проезд в общественном транспорте (поскольку психотерапия в отделении проводится бесплатно). Тем самым, ответственность полностью перекладывается на врача (психиатра, психотерапевта), а заодно, обесценивается проведенная ранее работа.

«Если жизнь - игра, а люди в ней - актеры, то чтобы выиграть, надо играть по правилам и не выходить из роли до конца спектакля.»

В связи с описанным выше, большой процент детей, страдающих пограничными психическими расстройствами, по два, три и более раз госпитализируются в отделение. Проблема во многом социальная и зависит от культурного и материального обеспечения семей.

Другой немаловажной проблемой является то, каким образом строить психотерапевтическую работу в отделении, чтобы свести к минимуму трения с персоналом - санитарками, медсестрами, педагогами и др., которые с недоверием относятся к переменам и редко идут на компромиссы. К сожалению, большая часть персонала привыкла работать по десятилетиями отработанному стереотипу, не предназначенному для учета индивидуальности пациентов и их семей. Конечно, причину подобного положения дел понять нетрудно, учитывая низкую оплату труда, которая не может служить мотивирующим фактором для повышения персоналом качества своей работы.

• населению необходима помощь для преодоления барьера страха перед самим фактом обращения к психиатру;
• в целях эффективности лечения необходимо сочетать психиатрические и психотерапевтические методы;
• необходима индивидуализация подхода к ребенку и его семье (при условии уменьшения количества детей в отделении и т.о. уменьшения врачебной нагрузки);
• необходимо создание условий для продолжительного продуктивного взаимодействия психотерапевта с семьей, не ограниченного сроками пребывания ребенка в стационаре.

И последнее. Врачу, принимая решение работать психотерапевтом, необходимо самому пройти психотерапию, поскольку очевидно влияние личной семейной истории терапевта на его работу и даже сам факт выбора этой профессии. Вопрос в том, готов ли к этому терапевт и хочет ли он этого сам.