М.Ю.Любченко - Семьи с симптоматическим поведением у подростков: принципы и мишени психотерапевтической помощи

Семьи с  симптоматическим поведением у подростков:  принципы и мишени  психотерапевтической помощи

М.Ю.Любченко

Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда, Республика Казахстан

   Введение

Семья на протяжении всего периода взросления играет одну из определяющих ролей в формировании личности ребенка: его эмоционально-волевая, нравственная сфера, характер, особенности поведения формируются в семье. Семья — это первая в жизни человека общность или малая группа, благодаря которой он приобщается к ценностям культуры, осваивает первые социальные роли. Нормально функционирующая семья удовлетворяет все потребности в защищенности и безопасности, росте и изменениях, принятии и одобрении, что способствует развитию отдельных членов и семьи в целом [8,15].  В "здоровой" (функциональной) семье все возрастные трудности, все особенности различных типов характера в основном сглаживаются и не ведут к социальной дезадаптации ее членов, а неизбежные кризисы успешно преодолеваются.  Функциональная семья способствует выработке своего рода «психологического иммунитета» к неблагоприятным влияниям среды, более высокой устойчивости к действию психических травм. Дисфункциональная семья может явиться   пусковой кнопкой в механизме патологизирующего семейного наследования – передаче и фиксации паттернов неадаптивного эмоционально-поведенческого реагирования от представителей старших поколений семьи младшим представителям. Патологические  паттерны поведения могут стать причиной возникновения и усугубления различных психических и психосоматических симптомов, расстройств личности и социальной дезадаптации [1,5,7,12]. Пограничные расстройства, психотические эпизоды могут являться следствием трансгенерационных травм, развивающихся в поколениях, в частности травм отношений, травм системных отношений [2,14].

 В последние годы все большее внимание уделяется психотерапевтическим моделям работы, ориентированным на работу с семьей. Системная семейная психотерапия - одна из самых молодых психотерапевтических школ, развивающихся в последнее время. Главное преимущество общей теории систем (Bertalanffy, 1950) заключается в том, что она даёт достаточно широкую и детально разработанную теоретическую базу, позволяющую соотнести друг с другом разные теории и сформировать целостную картину феноменов разного уровня сложности.  Базовая идея системной семейной психотерапии заключается в том, что семья - это социальная система, т. е. комплекс элементов и их свойств, находящихся в динамических связях и отношениях друг с другом.   Семейная система - это группа людей, связанная общим местом проживания, совместным хозяйством, а главное - взаимоотношениями. То, что происходит в семье, часто не зависит от намерений и желаний людей, входящих в эту семейную систему, потому что жизнь в семье регулируется свойствами системы, как таковой.  Намерения и поступки людей  подчиняются законам и правилам функционирования семейной системы. Семейная система - это открытая система, она находится в постоянном взаимообмене с окружающей средой. Семейная система - это самоорганизующаяся система, т. е. поведение системы целесообразно, и источник преобразований системы лежит внутри ее самой. Поведение отдельного пациента, на первый взгляд представляющееся отклонением от нормы, необычным и странным при индивидуальном подходе, может сталь понятным и естественным, если его рассматривать как ответ на взаимоотношения, которые имеют место в некой центральной для него системе, честью которой он является. Система первична по отношению к входящему в нее элементу. Поэтому целесообразно работать со всей семейной системой, а не с одним ее элементом [3,4,6,9,10,11,17].

 С развитием коммуникативной теории и теории систем произошло  изменение   понимания и   значения симптомов. Симптомы  рассматриваются  не только как  характеристики состояния человека,  выражающие интрапсихический конфликт,   но и  рассматриваются как выражение отношений между людьми.  Симптомы   могут служить  средствами достижения некоторых тактических целей в отношениях со значимыми  близкими.  Виржиния Сатир большое значение придавала поиску  значения симптомов для семейной системы: «Понимая значение симптома, я вижу, как он встроен в семейную систему. Я верю, что каждый фрагмент поведения в семье логичен для данной системы» [16,18].     В системном семейном  подходе под симптоматическим поведением понимается широкий класс нарушений, включая психические симптомы, а также любое поведение, удовлетворяющее следующим условиям:  1) поведение пациента оказывает сравнительно сильное влияние на других людей;   2) оно непроизвольно и не поддается контролю со стороны паци­ента.    Кроме того, симптоматическое поведение часто закрепляется окружением, и пациент приобретает в той или иной форме вторичное заболевание.  С коммуникативной точке зрения симптоматическое поведение представляет собой неконгруентность между логическими уровнями коммуникации и метакоммуникации. Пациент прибегает  к каким- то крайностям или избегает делать что-то и одновременно указывает, что он не делает этого, так как не контролирует то, что происходит  [13, 16,19].

Целью работы является анализ собственного опыта и данных научных публикаций  использования системной семейной терапии в работе с семьями с симптоматическим поведением у подростков.

Материалы и методы

Основу данной статьи составил практический опыт консультативной и психотерапевтической работы с семьями   с симптоматическим поведением у подростков. В период с 2011 по 2014 г. проконсультированы 24 семьи с подростками 12–17 лет с симптоматическим поведением. Из проконсультированных семей:

-  62 %  семей обратились самостоятельно;

- 36 % семей обратились по направлению  врачей-интернистов (терапевтов, невропатологов);

- 2%  семей обратились по направлению врачей-психиатров.

Результаты и обсуждение

Анализ собственного опыта и данных научных публикаций, позволил выделить ряд специфических задач, решением которых занимается психотерапевт, работая с семьями  с симптоматическим поведением у подростков. Кроме того, представлены позиции и задачи психотерапии, а также предложены практические идеи, которые могут быть использованы на психотерапевтических приемах.

Во всех наблюдаемых случаях присутствовала  дисфункциональная семейная организация. Основной целью психотерапии являлась помощь в переструктурировании дисфункциональной семейной организации, что  приводило к  устранению   симптома. При анализе структуры каждой семьи, прежде всего, исследовался состав семьи: все семья в целом, подсистемы родителей, подсистемы детей, индивидуальные подсистемы. Изучалась и описывалась структура семьи с точки зрения ее основных параметров: сплоченности, иерархии,  гибкости, внешних и внутренних границ, ролевой структуры семьи. Оценивался характер структурных проблем: межпоколенные коалиции, реверсия иерархии, тип несбалансированности семейной структуры. 

Из обратившихся за помощью семей, в  составе семьи   оба родителя присутствовали  в 42 % семей.  В 20% семей матери были в повторном браке и в воспитании детей принимал участие  отчим.   В 18 % семей родители были в разводе, дети воспитывались  одной матерью; у в 20 % семей при разводе родителей дети воспитывались матерью и бабушкой со стороны матери.  

В качестве симптомов  выступало именно то поведение, которое вызовет крайнюю реакцию у конкретных лиц из ближайшего окружения. В исследованных  семьях в качестве симптоматического поведения  у подростков были представлены следующие симптомы:

-фобические симптомы (агорофобия)- 15%

- анорексия- 20%

-обсессиво-компульсивные симптомы- 31%

-нарушение поведения – 34%, включающее  суицидальное поведение, снижение успеваемости в школе со вспышками агрессии к родителям,  сексуальные девиации.

Следует отметить, что с позиции жизненного цикла семьи, все обратившиеся за помощью семьи, находились на стации сепарации детей.  На данной стадии требования  закона гомеостаза  расходятся с требованиями индивидуального психического развития  подростка очень резко.  Ребенок в подростковом возрасте проходит  кризис идентичности.  Дисфункциональной семье  трудно создать ребенку надежный тыл, потому что за время жизни ребенок стал выполнять определенные стабилизирующие  функции в семье.

Рассмотрим  некоторые параметры  структуры семей, обратившихся за помощью.

Границы семьи: Во всех обратившихся за помощью семьях наблюдались жесткие внешние границы, в то время как внутренние границы семей (границы между подсистемами)  были размытыми.

 По параметру Привязанность (сплоченность): доминировали очень  высокая степень сплоченности (54%) и разобщенный тип семей (36%), умеренный тип сплоченности наблюдался у 10% семей.

Из обратившихся за помощью семей  по параметру Гибкость доминировали ригидный 52% и хаотичный – 36% типы семьи, структурированный тип семьи наблюдался в 12 % семей. Таким образом, согласно модели Олсона[16]  в наблюдаемых нами случаях преобладали несбалансированные типы семейных структур.   Семьи с высокой степенью ригидности становятся не способными решать задачи, стоящие перед семьей при изменении стадий жизненного цикла. В наших наблюдениях отчетливо прослеживался факт игнорирования  взросления ребенка, перехода его в возраст, требующий  выработки и обсуждения  в семье новых правил взаимоотношений с подростком.   В ригидных семьях оставался жесткий и  директивный детско-родительский тип отношений к подростку.   Другая крайность - хаотичные семьи, в которых неясны функциональные роли членов семьи, а решения принимаются хаотично и импульсивно. Именно в таких семьях нами наблюдалось частое смещение ролей, в частности функциональную роль «отца» несла на себе бабушка, мама находилась в функциональной роли «ребенка», а на девочку-подростка возлагалась роль «взрослого», которая соответственно, для нее была невыполнима. Данная семья обратилась по поводу суицидальной попытки подростка.

 Во всех наблюдаемых нами случаях в семьях имела место несбалансированная иерархия. Власть в данных семьях находилась у носителя симптома. «Человек, который демонстрирует беспомощность и ожидает, чтобы  о нем позаботились, на более высоком уровне контролирует того, кто проявляет о нем заботу» [16].

Необходимо отметить особенности коммуникаций в наблюдаемых нами семьях. Прежде всего, обращали на себя внимание две  крайности: либо правила, определяющие коммуникацию,  не озвучивались, при этом были непостоянны и хаотичны. Либо в семьях существовало несколько озвученных коммуникативных  правил,  но   диаметрально противоречащих друг другу. В качества примера можно привести семью (обратившуюся по поводу суицидальной попытки подростка), где одновременно существовало правило бабушки: « Воспитывать детей надо под жестким контролем. Мать настолько заботлива   и компетентна, насколько она контролирует детей». И правило мамы: «Детям нужна свобода, они могут вырасти сами. Мать настолько хороша, насколько она дает детям свободу». В данной ситуации подростку достаточно трудно  избежать конфликта лояльностей.

 Нами в каждом наблюдаемом случае был проанализирован символический смысл и функции симптома.  В случаях аутоагрессии (суицидальное поведение, анорексия) симптом мог рассматриваться как крайняя мера для того, чтобы положить конец семейным конфликтам и чтобы изменить жесткие взаимоисключающие семейные правила. Тема аутоагресии    может рассматриваться,  как возможность поговорить о  причиняемой друг другу боли  бесконечными конфликтами матери и бабушки; матери и отца; матери и отчима.  Поведенческие нарушения (неуспеваемость, сексуальные девиации, агрессивное поведение), обсессивно-компульсивные и фобические симптомы  у подростка   могут  быть рассмотрены  как попытка уменьшить напряжение в разногласиях между родителями,  помочь вступить  им в согласованное эмоциональное взаимодействие друг с другом по средствам своего проблемного (симптоматического) поведения.

Во всех наших наблюдениях  симптоматическое поведение подростка выполняло одновременно две функции: морфостатическую и морфогенетическую одновременно.   С одной стороны,  заставляло обратиться за помощью к специалисту  (призывая к изменениям на уровне семьи), и с другой стороны позволяло  стабилизировать подсистему родителей, которые должны договориться между собой, забыть о своих разногласиях и объединиться для помощи подростку.

В процессе работы использовался различный формат психотерапевтической работы. Формат работы определялся степенью готовности членов семьи к сотрудничеству, а также последовательностью в работе с учетом рабочей гипотезы при работе с каждой семьей.  Проводилась психотерапевтическая работа в  формате встреч в рамках индивидуальной работы с каждым из родителей, в том числе с   матерью и бабушкой; матерью и отцом.   Проводились совместная работа с  родителями,  (с бабушкой и матерью), а также работа  в составе ядерной и расширенной семьи.  В процессе работы с каждой семьей формировались циркулярные  гипотезы семейного функционирования, включающие всех членов семьи,  которые проверялись при каждой последующей встрече и, при необходимости, корригировались.  Учитывались ресурсы семьи, а так же формы и выраженность сопротивления. Уже при индивидуальных встречах  с  каждым из родителей  проводилась психотерапевтическая работа  в форме использования метафор и позитивного переформулирования, информирования об этапах жизненного цикла семьи.  Целью работы  было  восстановление, точнее построение функциональных коммуникаций, позволяющих договариваться  друг с другом без использования конфликтов.  Использовались техники предписаний поведения (прямые предписания, непрямые предписания, парадоксальные предписания), техники незаконченных предложений,  «вечерние конференции». Стратегия домашних заданий на периоды между терапевтическими сессиями   была направлена на восстановление иерархии, укрепление функциональных коалиций, развитие функциональных коммуникаций.

Из обратившихся за помощью 24 семей, только 3 семьи самостоятельно прервали терапию на ранних этапах работы. Во всех остальных случаях были достигнуты значительные позитивные результаты, проявляющиеся, прежде всего,  изменением коммуникаций в семьях и нивелированием или значительным снижением интенсивности  симптоматического поведения у подростка.  Количество психотерапевтических встреч с семьями  до достижения позитивных изменений колебалось в пределах 7 – 12 встреч.

Выводы: 

- Работа в модели системной семейной психотерапии позволяет избегать стереотипов линейной логики, в виде закрепления ярлыков «деликвентный подросток», «невротик», «доминантная мать и пассивный отец», логики, зачастую  углубляющей и кристаллизующей проблему.

- Системный поход в работе с семьями с симптоматическим поведением у подростков расширяет перспективу возможностей профессионального и качественного решения  заявленной семьей проблемы. 

Литература:

1. Астапов В. М. Тревожность у детей. – Москва. - 2001.- 230 с.
2. Бейкер К.Г. Теория семейных систем М. Боуэна // Вопросы психологии.- 1990.- №6. - С. 23-34.
3. Варга А.Я. Системная семейная психотерапия. Введение в системную семейную психотерапию. Краткий лекционный курс.- Санкт-Петербург.- 2001.-  144 с.
4. Витакер К. Полночные размышления семейного терапевта.- Москва. НФ «Класс», 2006.- 202 с.
5. Ермолина Л.А., Кашникова А.А., Титарова И.Н., Коваленко В.Б. Агрессивные проявления у детей и подростков в структуре пограничных психических расстройств // Охрана здоровья детей и подростков. Материалы IV конгресса педиатров России.- Москва, 17-18 ноября 1998. – С.121-122.
6. Кратохвилл С.  Психотерапия супружеских отношений.- М.: «Медицина», 2008.- 328 с.
7. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - М., 1983. - С. 185-202.
8. Мишина Т.М. Исследование семьи в клинике и коррекция семейных отношений . Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л., 1988.- С. 255-281.
9. Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии. - М.: НФ «Класс», 2009. - 295 с.
10. Николс М., Шварц Р. Семейная терапия: концепции и методы. – М.:  Эксмо, 2004. – 960 с.
11. Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия. Приложение к журналу «Социальная и клиническая психиатрия»- Москва. - 1993.- 156с.
12. Проселкова М.Е. Депривационные расстройства у детей из условий сиротства // Охрана здоровья детей и подростков. Материалы IV конгресса педиатров России.- Москва, 17-18 ноября 1998. – С.91-92.
13. Пэпп П. Семейная терапия и ее парадоксы.- М.: НФ «Класс», 1998. - 285с.
14. Рупперт Ф. Травма, связь и семейные расстановки М.:  «Институт консультирования и системный решений»,  2010. -  247 с.
15. Усанова О.Н., Шаховская С.Н. Роль семьи в коррекционном воздействии на детей. Психокоррекция: теория и практика. - М., 1995. - С. 50-66.
16. Черников А.В.  Системная семейная терапия. Интегративная модель диагностики. – М.: НФ. «Класс»,  2010. - 187 с.
17. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. 4-е издание. – СПб.: Питер, 2008. – 672с.
18. Hoffman L. Deviation-amplifying processes in natural groups.//In: J. Haley (ed.), Changing families. Grune & Stratton. New York. 1971. - 380 р.
19. Singh, N.N.; Wechsler, H.A.; Curtis, W. J. Family friendliness of inpatient services for children and adolescents with EBD and their families: Observational study of the treatment team process. Journal of Emotional & Behavioral Disorders, Spring2000, Vol. 8 Issue 1, Р.19- 28.

Аннотация

Семьи с  симптоматическим поведением у подростков:  принципы и мишени  психотерапевтической помощи

М.Ю.Любченко

Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда, Республика Казахстан

 В статье  представлен анализ собственного опыта и данных научных публикаций при   работе с семьями  с симптоматическим поведением у подростков,  в формате системной семейной психотерапии.  Представлен анализ структурных характеристик семей, проанализирован символический смысл и функции  симптомов. Описаны основные стратегии психотерапевтической работы.

Ключевые слова: системная  семейная психотерапия, симптоматическое поведение, параметры семейной системы, подростки.

Любченко Марина Юрьевна, к.м.н., доцент, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии Карагандинского государственного медицинского университета, врач психиатр-психотерапевт высшей квалификационной категории.  Lmary05@mail.ru