Бебчук М.А., Щедринская О.М. - Отчётно-учётная документация в работе семейно-ориентированных специалистов

Отчётно-учётная документация в работе семейно-ориентированных специалистов

"Вестник КГУ им. Н.А. Некрасова. Серия: Педагогика. Психология. Социальная работа. Ювенология. Социокинетика" №4, 2015 (Том 21, стр 231-235)

Бебчук Марина Александровна (Кандидат медицинских наук, доцент ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский Университет им. Н.И.Пирогова, кафедра психотерапии психолого-социального факультета, Москва)

Щедринская Ольга Марковна (Психолог, АНО «Институт интегративной семейной терапии», Москва)

Аннотация:

В статье рассматриваются варианты отчётно-учётных документов, используемых специалистами (психологом, социальным работником, врачом) в работе с семьей, и задачи, которые можно решать с помощью регистрационных форм/карт. Предложена форма ("Регистрационная карта семьи") для практической работы с семьей в системном подходе. Карта позволяет описывать и анализировать клинический и/или социальный случай на индивидуальном и системном уровнях, исследовать особенности взаимодействия и сотрудничества клиента (семьи) и специалиста, оценивать эффективность помощи семье и качество предоставляемой специалистом услуги. В статье обсуждается необходимость в отчётно-учётных формах вопросов самоанализа специалиста, его рефлексии и оценки степени удовлетворённости каждой встречей с семьёй и законченного случая в целом. Предлагаемый документ может быть использован для статистического анализа и позволяет суммировать данные, получаемые от организаций и специалистов различного профиля, что особенно важно в случаях консультирования семьи, которая по поводу одной проблемы может быть на приёме у широкого круга профессионалов. Карта особенно полезна начинающим семейным консультантам. "Регистрационная карта семьи» была заполнена за 15 лет использования более, чем на 100.000 часов консультативной работы с семьями.

Ключевые слова: отчётная документация, семья, системный подход, психолог, социальный работник, врач, эффективность, качество. 

Актуальность проблемы:

Специалист, работающий в сфере семейного консультирования (психолог,  психотерапевт, социальный работник), может сталкиваться со сложностями оформления документации в связи с отсутствием принятых профессиональных стандартов и утвержденных форм ведения клинического или социального случая.

Различные ассоциации специалистов, осуществляющих консультативную помощь на территории США и Канады включают рекомендации по ведению отчётной документации в этические кодексы и стандарты профессиональной деятельности. На территории этих стран отсутствие корректно оформленной документации является нарушением стандартов оказания профессиональной помощи [10]

Правильно оформленная документация позволяет решать несколько задач:

• иметь стандартизированную и удобную для заполнения форму;
• хранить информацию для учёта и/или отчётности в бумажном и/или электронном виде;
• иметь возможность быстро искать и извлекать необходимую информацию для экстренных и плановых ситуаций (подготовка писем, запросов, ответов на жалобы);
• систематизировать и анализировать полученные данные и материалы;
• иметь первичные материалы для научных исследований.

Форма документации, помимо перечисленных задач, служит инструментом, влияющим на методологию и профессиональное мировоззрение специалиста, а следовательно, на содержание работы.  В зависимости от фокуса, задаваемого формой, консультант описывает работу с преобладанием линейной или циркулярной (системной) логики; с бОльшим или мЕньшим акцентом на клиническую составляющую или социальные аспекты.

В сфере здравоохранения и системе образования в России существуют разработанные формы для фиксации результатов работы, однако они:

• в основном ориентированы на индивидуальную работу с пациентом/ учащимся и не подходят для оформления психотерапевтических и консультативных сессий с семьей, т.к. в них отчетливо выделен индивидуальный, а не системный уровень рассмотрения и анализа проблематики;
• предполагают проблемно-клиническое рассмотрение случая с устоявшимся  распределением ролей между специалистом и пациентом/ клиентом/ обучающимся. Эта модель отношений ограничивает возможности устанавливать отношения сотрудничества с семьей и планировать возможные изменения в диалоге[2].

Некоторые работы отечественных авторов содержат образцы форм/карт, с помощью которых психолог-консультант, работающей в системе социальной помощи может описать сессию [4, стр 194-198]. Однако эти карты, как описанные в литературе, так и используемые на практике, не ориентированы на работу с семьей как системой и не дают возможности анализировать случай в системном подходе. Так, например, формы отчётности Московской психологической службы помощи населению (МСППН) имеют очевидные достоинства: универсальность (работа может быть проанализирована с точки зрения различных психологических подходов и парадигм), возможность кратко описывать проблематику (причины обращения) при помощи структурированного  кодификатора и определение факторов риска. Однако, если на приёме присутствуют несколько членов семьи, то заполняется отдельная карта на каждого участника психологического консультирования.

Системный взгляд на диагностику семьи предлагается некоторыми коллегами в формах для обобщения и структурирования информации о семье, полученной во время приёма («Карта структурированной информации о семейной системе, выдвижения гипотез и планирования терапии» А.В. Черникова, 2001[6, стр.123, стр 198-199)]; «Карта первичного приема» И.Ю. Хамитовой, 2005)[3, стр  193-195]. В  интегративной системной модели диагностики и психотерапии, сбор и структурирование информации (во время первичного интервью и далее при помощи данной карты) позволяют консультанту полнее собрать данные о семье, выдвинуть гипотезы для решения актуальных вопросов, наметить цели и задачи консультирования. Предлагаемые карты позволяют отразить повод обращения и проблему, с которой столкнулась семья; структурные параметры семейной системы и стадию жизненного цикла семьи; данные из истории семьи, в т.ч. в виде генограммы; особенности коммуникаций членов семьи во время сессии; циркулярные последовательности во взаимодействии членов семьи и определить место симптоматического поведения в системе. В завершающих пунктах карты специалист может описать возможную стратегию работы с данной семьей. Предлагаемые карты (формы) решают ряд важных задач и безусловно  позволяют организовать системное рассмотрение случая, однако в предложенном виде являются, в первую очередь, – как и заявлено авторами – диагностическими, а не отчётными документами.

Кроме этого, предложенные формы оставляют нерешенными ряд организационных и этических вопросов, в том числе:

1. Оценка эффективности психотерапии и управление качеством услуг данного вида.

В частности, определение степени удовлетворённости процессом и результатом всеми участниками (специалистом и семьёй) является важной темой, в том числе с этической точки зрения. Отсроченное наблюдение и оценка эффективности терапии с точки зрения динамики состояния семьи в целом и отдельных её членов по прошествии определенного времени являются важными ориентирами для поиска наиболее оптимальных форм и форматов работы, особенно с «тяжёлыми» случаями [7]. Оформление катамнеза широко принято в медицине и позволяет анализировать изменения с учетом проведенного лечения и коррекционного вмешательства. Во многих организациях, осуществляющих психотерапевтическую и консультативную деятельность в США и Канаде принят стандарт, при котором через 6 месяцев после завершения работы специалист связывается с семьёй, и лично или по телефону обсуждает степень удовлетворённости достигнутыми изменениями [8,9].

2. Потребность в инструментах для рефлексии как собственного состояния, так и особенностей коммуникаций с ко-терапевтом и членами семьи, что особенно важно для начинающих специалистов.

Развитие навыков рефлексии является одной из самых важных компетенций (ОК-7, ПКНМ-8) при обучении начинающих специалистов и включено в Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки «Клиническая психология» [1, стр 6-9]. Рефлексия особенностей взаимодействия, происходящего в системах «терапевт/консультант – семья» и «пара ко-терапевтов – семья» необходимы для глубокого и объёмного понимания случая с системной точки зрения, т.к. терапевт/консультант (или пара терапевтов/консультантов) оказывают друг на друга заметное влияние, являясь новой, временно существующей системой. Отчётный документ о проведённых консультациях должен содержать вопросы, стимулирующие процесс рефлексии и внутренний анализ проделанной работы с целью дальнейшего профессионального роста [5, стр 212-215]. Опыт рефлексии служит защитой от синдрома профессионального выгорания, и, следовательно, анализ случая в отчетной документации должен содержать графы для описания опыта с этой точки зрения.

3. Формирование «общего языка» для работы полипрофессиональной команды.

Существующие карты и формы предлагают на выбор или клиническое, или системное описание работы, без альтернативы, когда специалист мог бы отражать (а, следовательно, видеть и понимать) случай на разных уровнях, учитывать как особенности психофизиологического состояния членов семьи, так и структурные параметры, семейное взаимодействие или другие системные процессы. Этот вопрос особенно актуален в случаях, когда семью сопровождает несколько специалистов с различным базовым образованием, и для работы полипрофессиональной команды нужен «общий язык», с помощью которого возможен обмен информацией.

4. Определение «маршрута» семьи.

К моменту текущей консультации многие семьи уже имеют опыт самостоятельных действий для решения проблемы или обращения за помощью к третьим лицам, в т.ч. к другим психологам, врачам, репетиторам, в церковь или к экстрасенсам. Этот предыдущий опыт (или «маршрут») семьи может играть критическую роль в том, как будут складываться отношения семьи с новым специалистом, доверие и рабочий альянс семья-специалист; какими окажутся степень реалистичности ожиданий от этого сотрудничества и готовность к изменениям. Описание «маршрута» в отчётной документации особенно важно в работе с семьёй, в которой растет ребёнок с отклонениями в развитии и/или заболеванием психической сферы.

Материалы и методы.

Форма «Регистрационная карта семьи» (РКС) была создана педагогическим коллективом АНО «Институт интегративной семейной терапии» (АНО «ИИСТ») в 2001 году во многом для решения тех же задач, что карты А.В.Черникова и И.Ю.Хамитовой, и в последующем была неоднократно усовершенствована с учетом перечисленных выше этических и организационных вопросов.

Карта используется сотрудниками АНО «ИИСТ» и слушателями образовательных программ по системному семейному консультированию и психотерапии для оформления практического опыта работы с семьёй. Психолог, педагог или врач, работающий с семьёй, вносит в РКС информацию о каждой конкретной встрече, основные социальные и биографические данные, данные отсроченного наблюдения (катамнеза) и т.д.

«Регистрационная карта семьи» (РКС) представлена текстовым документом MS Word в формате таблицы с возможностью выбора из предложенных вариантов и самостоятельного заполнения разделов. Разделы карты являются универсальными и подходят для описания случаев семейного, супружеского и индивидуального консультирования взрослых в системном подходе. Карта может быть использована как для рукописного, так и электронного заполнения. РКС содержит пять последовательно заполняемых разделов:

1. «Титульный лист» содержит общую информацию о специалистах и датах консультаций.

Иллюстрация части «Титульный лист» представлена фрагментом раздела «Информация о специалисте (ах)»:

2. «Общая информация о семье» - раздел предназначен для краткого описания состава семьи, биографических данных, причин обращения за помощью.

Для удобства дальнейшей обработки и упорядочивания причин обращения в карте предложен список основных проявлений симптоматики, из которого специалист может выбрать подходящий вариант или добавить свой. Таким образом заполнение этого раздела позволяет специалисту начать исследовать проблему, по поводу которой семья обратилась за помощью, и отразить: длительность существования данного «симптома» и «маршрут» семьи в процессе поиска специалистов, варианты сотрудничества семьи со специалистами для решения данной и других проблем (а также иные  испробованные средства решения).

Фрагмент карты, представленный ниже, отражает именно эти вопросы:

3. «Описание 1-й встречи», включая часть «Обобщения и выводы», отражает не только ход первичного приема, но также является основным разделом, заполнение которого позволяет:

А) выделить особенности коммуникаций между членами семьи; между семьей и специалистом/специалистами; между парой ко-терапетов – в динамике;

Б) описать структурные параметры семейной системы, в т.ч. особенности границ, ролей, иерархию, семейные правила и мифы, степень сплоченности и гибкости/адаптивности семейной системы, ресурсы, форму и выраженность сопротивления.

Фрагмент этой части представлен ниже:

В) сформулировать рабочие системные гипотезы, включая описание «порочного круга», место симптоматического поведения в системе и исключения из проблемной ситуации;

Г) определить возможные цели, задачи и этапы терапии, выбрать возможное оптимальное по форме направление работы, подготовить план последующих встреч;

Д) отметить желаемые изменения и запрос на сотрудничество со специалистом, а также предположить возможный скрытый (неосознаваемый) запрос членов семьи;

Е) специалистам провести рефлексию и оценить степень удовлетворённости первой встречей.

4/ «Описание 2-ой - Завершающей встречи» – это раздел, который может быть использован многократно, будучи скопирован (напечатан) по числу фактических встреч с семьей. Оформление  раздела позволяет специалисту:

А) передать фактический ход сессий, включая ключевые интервенции, темы и техники работы, домашние задания и рекомендации;

Б) проанализировать полученные специалистом (или парой специалистов) переживания и опыт  и оценить степень удовлетворенности процессом и результатами сотрудничества. Именно этот фрагмент карты приведен ниже:

5/ Раздел «Заключение» позволяет (в т.ч. путем заполнения блока «Катамнез» (или отсроченное наблюдение):

А) исследовать динамику изменений (состояния семейной структуры; клинического состояния идентифицированного пациента (ИП); взаимодействия членов семьи со специалистом (-тами) в процессе консультирования).

Б) подвести итоги проделанной работы, определить характер изменений и достигнутые результаты в различных сферах жизни семьи, как на момент окончания работы, так и в отсроченном наблюдении.

Полная версия карты доступна для бесплатного использования в научно-практических целях, при условии соблюдения авторских прав, на официальном сайте АНО «Институт интегративной семейной терапии» www.familyland.ru

Результаты

В 2001-2015 гг. при помощи формы РКС было описано более 100000 часов семейного консультирования. Авторы выделяют следующие функции РКС, которые выполняет и позволяет интегрировать последняя версия карты «РКС-2015»:

1. Обобщение и структурирование информации о семье и процессе психотерапии/консультирования.
2. Комплексная диагностика особенностей семьи как системы, оценка ее структурных и динамических параметров.
3. Анализ и рефлексия опыта консультирования семьи, включая анализ особенностей работы с этой или схожей симптоматикой (темой) в семейной системе; данной семьей в динамике сессий; с данным ко-терапевтом и т.п..
4. Управление качеством оказываемых услуг в консультировании и психотерапии за счет регулярно проводимой внутренней и внешней оценки различных параметров процесса и результатов.
5. Развитие навыков системного мышления и обучение анализу случаев с системной точки зрения; совершенствование умений выделять основные структурные и динамические параметры семейной системы; формирование компетенции определять стратегию ведения случая в том или ином направлении в рамках системного подхода.
6. Учет и оформление рабочей документации, стандартизация ведения случаев как в организации независимо от форм собственности, так и частном психологическом кабинете; в рукописном и электронном видах.
7. Подготовка и оформление случаев для очной и заочной супервизии и/или обсуждения с ко-терапевтом, в т.ч. в полипрофессиональной команде специалистов с различным базовым образованием (врач, педагог, социальный работник, психолог).
8. Оформление практики в учебной программе повышения квалификации. (Форма может быть использована как часть учебно-методического комплекса в процессе обучения системных психотерапевтов и консультантов).
9. Оформление первичных материалов для научных и статистических исследований.
10. «Шаблон»/ориентир для начинающих специалистов/учебно-методический материал для самостоятельного и группового использования.
11. Имеющаяся электронная версия РКС может быть взята за основу, которая трансформируется (сокращается или удлиняется), в зависимости от потребностей и возможностей специалиста/организации и тех функций, для которых планируется её использование.

Заключение

Разработанная карта РКС является универсальной формой, совмещающей диагностические и учётно-отчётные функции в практической работе семейного психолога/психотерапевта, социального работника или другого специалиста, занятого в сфере помощи семье и ребенку.

Литература/Источники

• Личностная и профессиональная рефлексия: психологический практикум / сост. Пьянкова Г.С.; Красноярcкий Государственнный. педагогический университет им. В.П. Астафьева. – Красноярск, 2012. – 125 с. 1 (стр 6-9).
• Мэдсен У.  «Нарративный подход и оформление документации при работе в учреждениях», Международный журнал Нарративной терапии, 2007-2, перевод Д.Кутузовой [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.psy.su/feed/2313/
• «Семейная терапия. Классика и современность». / Под ред. Черникова А.В. М., 2005 (стр  193-195).
• «Семья в психологической консультации: Опыт и проблемы психологического консультирования» / Под ред. Бодалева А.А., Столина В.В.. М.: Педагогика, 1989.(стр 194-198)
• Файн С., Глассер П. Первичная консультация: Установление контакта и завоевание доверия. М. «Когито-центр» 2003 стр 212-215
• Черников А.В. Системная семейная терапия: Интегративная модель диагностики. М. «Класс» 2001 (стр.123, стр 198-199)
• Monk L.,Samra J, 2007 Working With the Client Who is Suicidal: A Tool for Adult Mental Health and Addiction Services [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.health.gov.bc.ca/library/publications/year/2007/MHA_WorkingWithSuicidalClient.pdf
• Pare M,  Gilbert B,   Psychological Therapy and Counseling The Guidelines Advisory Committee (GAC), Ontario, 2002 [Электронный ресурс]. – Режим доступа:http://www.gacguidelines.ca/site/GAC_Guidelines/assets/pdf/PSYCH04_Summary.pdf
• University of Toronto Psychotherapy Documentation and Communication Guidelines 2009 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.psychiatry.utoronto.ca/wpcontent/uploads/2011/02/Psychotherapy_Charting_and_Communication-FINAL.pdf
• Zur, O. (2015). Record Keeping Guidelines For Psychologists, Counselors, MFTs, Social Workers In Private Psychotherapy and Counseling Practice. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.zurinstitute.com/recordkeepingg

Bebchuk Marina Alexandrovna - PhD (medical science), Associate Professor, Department of Consulting Psychology, The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov (RNRMU)

Shchedrinskaya Olga Markovna – Psychologist, Institute of Integrative Family Therapy

Clinical recordkeeping tool in family-oriented clinical practice

This article describes record-keeping documentation in clinical practice (psychology, counselling, social work and medicine) and the types of goals that could be reached by proper use of these record forms. A new Family Record Form for record keeping in family systems practice is being proposed. This form enables to describe and analyze the clinical or social case from individual and systemic perspective; to explore interactions and co-operation type between clients (family) and professionals; to evaluate effectiveness and quality of the service provided.

The article highlights the necessity for professional to perform self-reflection and progress evaluation for each session and the whole case that can be reflected in the record form.  The form will be very helpful for analysis and statistics as it allows making a generalization of information on family dynamics from different professionals and organizations that work collaboratively with one case. This form will be especially beneficial for interns and new therapists. In the past 15 years Family Record Form allowed to describe 100 000 hours of counselling and therapy.

Key words: Clinical recordkeeping tools, family, family systems approach, psychologist, family counsellor, social worker, doctor, quality evaluation, efficiency evaluation.