Шульпина Влада. - Системная семейная терапия в детско-подростковой психиатрической клинике.

Детская психиатрическая больница представляет собой большое системное образование. Следует отметить существование в этой структуре нескольких подсистем, которые вступают во взаимоотношения:

• отделения и администрация больницы;
• врачебный коллектив и администрация отделения;
• персонал отделения и врачи;
• детский коллектив и персонал, врачи или педагоги;
• отделение и школа;
• семья и отделение;
• врач и семья;
• врач и пациент.

Каждая подсистема существует как единое целое. В то же время все подсистемы тесно взаимодействуют, и нельзя не учитывать влияние остальных на функционирование каждой в отдельности. Я работаю врачом и осознаю, что врач принимает участие в работе большинства перечисленных подсистем и часто - одновременно.

Работа психиатрического стационара строится на изоляции. Происходит изоляция ребенка от привычной для него среды, связей, окружения, в которых он существовал до госпитализации. В зависимости от состояния, пола и возраста ребенок стационируется в различные отделения. Изоляция от внешнего мира, ограничения на посещение родителей в «острых» отделениях чувствуются острее.

Такая изоляция обеспечивает сохранение жестких границ, что, с одной стороны, организует, четко структурирует работу, облегчает присмотр персонала за детьми, а с другой - вызывает у некоторых родителей много недоумения или протеста, а у значительной части родителей, наоборот, отпадают все вопросы, и, как следствие, снимается и ответственность с семьи.

Изоляция - это и проявление власти: отделения над ребенком или родителями, администрации больницы над отделением. Эта изоляция - отражение отношения общества к душевнобольным, а также к детям, попавшим на обследование в психиатрический стационар. А ведь очень важно для тех, кто общается с такими детьми помнить, что они (дети) по-прежнему остаются людьми со своими чувствами. Они ранимы, беззащитны, и поэтому особенно нуждаются в тех, кто их любит и понимает. А вместо этого часто на ребенка вешают ярлык психически больного! Получается «соединение» ребенка и болезни. В то же время лечебно-педагогические мероприятия, которые нередко проводятся в больнице, показывают, что они, как обыкновенные дети, любят и умеют петь, плясать и играть.

Изоляция больного от общества позволяет «не видеть» ребенка в тяжелый для него период (что больше касается «острых» отделений), а отсутствие информации, наличие изолированной структуры создают миф о том, что больные, находящиеся в психиатрическом стационаре и опасны, и не «такие как все». Создается иллюзия, что работа врача-психиатра крайне сложна и даже опасна, и трудно поверить, что к такой работе можно относиться с удовольствием и желанием.
Существующая структура детской психиатрической больницы позволяет проводить лечебные мероприятия, среди которых большую часть составляет фармакотерапия, и не позволяет уделять максимальное внимание ребенку как личности. Организация основывается на требованиях работы с детьми как с коллективом. Однако большей эффективности можно достигнуть при индивидуальном подходе к ребенку или меньшем количестве детей в группах, при этом специалисты, в том числе и врачи, могли бы иметь меньшую нагрузку.

Структура больницы определяется жесткой иерархией и инициативой сверху (со стороны администрации). Власть сверху, с одной стороны, организует, доводит до отделений правила и нормативы, с другой стороны, ограничивает свободу действий сотрудников и усредняет работу отделений. Здесь встает вопрос об ответственности - администрации проще наложить максимум ограничений, чем дать развиваться инициативе, так как изменения, во-первых, могут приводить к результату, который возможно и нежелателен, а во-вторых, инициативa отделения отбирает власть над ним (отделением) у администрации.

Врач находится в центре лечебного процесса, соединяя все подсистемы, и непосредственно отвечает за все, что происходит с пациентом. Порядок госпитализации и оказания помощи в больнице построены на изначальном принятии им всей ответственности на себя. В результате нередки ситуации, когда родители долго не появляются в больнице, и проблемой уже становится не только установление контакта, но и просто выписка домой (это касается в основном «острых» отделений). В связи с этим для меня как для лечащего врача, первоочередной задачей является работа с семьями, а не с отдельными пациентами.

Уделяя в последнее время большое внимание семье как системе, я стала внимательнее относиться к сбору информации о семейной истории, о жизни семьи, о взаимоотношениях в ней, что облегчило диагностическую работу, сделало продуктивнее работу с ребенком. Если учитывать тот факт, что ребенок из стационара возвращается в свою семью, необходимость семейной психотерапии очевидна.

Заключение ясного «контракта» с семьей позволяет определить ожидания, степень включенности и заинтересованности каждого участника терапевтического процесса. После этого возможно продуктивное взаимодействие, а не перекладывание ответственности за дальнейшее течение болезни на врачей. Болезнь (или симптом) в той или иной степени является продуктом функционирования семьи. Часто болезнь или симптом стабилизирует внутрисемейные отношения и позволяет семье существовать.

В рамках семейной терапии необходимо найти ресурсы и возможности гармоничного существования без использования для этого болезни. Важным в работе семейного терапевта является поиск внутрисемейного «языка», путей сотрудничества и восстановление утраченного доверия, ведь, как правило, родители и дети склонны обвинять друг друга в своих бедах. Родители детей младшего возраста обвиняют ребенка, но больше ищут опору в себе, а родители подростков уже больше опираются на ребенка и более готовы идти на сотрудничество.

Таким образом, можно сделать вывод о необходимости ликвидации жестких барьеров между обществом и душевнобольными детьми, индивидуализации подхода к ребенку в психиатрическом стационаре и о большом значении работы с семьями таких пациентов.