Вепренцова С.Ю., Лукацкая Т.Е., Мусаева Ф.Ц., Федунина Н.Ю., Чурсина Е.А. ЦППРиК «На Снежной» - Особенности семейного консультирования в рамках детского центра

Само обиходное название «детский центр» отражает важный его приоритет и особенность. Система сопровождения и коррекции чаще всего носит детоцентрированный характер. В какой-то мере это связано с возрастающей детоцентрированностью нашей культуры в целом (Aubert, 2001). Параллельно с «детской» линией в сфере социально-психологических услуг начинают активно развиваться формы, связанные с включениями семьи: семейные клубы, тренинги коммуникации для диады ребенок-родитель, семейные консультации и др. Эти формы отражают тенденцию вписать индивидуальное развитие в семейный контекст, понять проблемное или симптоматическое поведение ребенка «как результат семейных интеракций, а не индивидуальной динамики» (Уорден, 2005, стр. 17). Один член семьи (ребенок) не рассматривается как независимый и исключительный носитель расстройства. Семья становится единицей анализа, а поведение и проблемы ребенка рассматриваются в контексте этой системы, в контексте целого.

Интересно, что «целое» представлено не только на уровне потребителя (семейная система), но и организации, оказывающей социальные услуги (Центр). Работа в рамках ЦППРиК вовлекает самые разные формы помощи: индивидуальную работу с психологом, логопедом, дефектологом, консультации невролога, психиатра, деятельность социальных педагогов, групповые занятия, консультирование родителей. Семейное консультирование в этом контексте оказывается работой с семейной системой внутри системы Центра.

В отличие от частного консультирования, предполагающего двух участников процесса - консультанта(ов) и семью, - работа в организации предполагает активное опосредующее включение третьего участника – Центра, его правил работы, целей, задач, ожиданий и директив, которые, в свою очередь, во многом диктуются ведомством, к которому Центр относится. Появление третьего опосредующего участника консультативного процесса оказывает влияние на параметры консультативной ситуации и на позиции ее участников: на консультантов и на семью. Рассмотрим более подробно некоторые основные аспекты этого опосредованного взаимодействия.

Во-первых, консультирование в рамках организации предполагает аспект отношения консультанта к принятым в данном центре и транслируемым целям работы и критериям их достижения. В Уставе Центра прописаны следующие цели: оказание комплексной психолого-педагогической и медико-социальной помощи в решении задач личностного развития и воспитания; психологическая поддержка ребенка и его семьи в трудных жизненных ситуациях. Национальные стандарты психологической помощи существуют, однако их операционализация требует дополнительных исследований и разработок. Эта тема особенно остро стоит в связи с актуальной сегодня проблемой оценки эффективности психологической работы. На что «заточены» консультанты? Как формулирует Центр задачи для работы семейных терапевтов? На что ориентирует государство создаваемые и финансируемые им Центры? Витакер, задаваясь вопросом об ожидании от терапии, предполагает, что «как будто бы сегодня нам навязывают новую роль: помогать культуре справляться с деструктивной стороной жизни масс» (Нейл, Книскерн, 1999). По мнению консультантов, негласными приоритетами являются быстрота, охват населения, снятие симптоматики, адаптация. Посреднику нужна не столько психическая работа, сколько снятие проблемы, более удобные граждане, хорошие ученики. Иногда это вступает в противоречие с тем, что нужно семье.

Одна из основных направленностей, диктуемых посредником и его целями – снятие симптоматики, соответственно, наиболее желанными оказываются подходы, ориентированные на симптом, проблему (а не личность или систему) (Бебчук, Рихмаер, 2005). Основная задача в таких подходах - воздействие на симптоматическое (проблемное) поведение, результат терапии - избавление от симптома (проблемы). Пришел с энурезом, плохим поведением, двойками, невнимательностью, должен уйти – без! Ни личность, ни ее окружение здесь не являются существенными.

Ориентация на симптоматическую работу дополняется значимой в современном обществе парадигмой превентивной психиатрии, политикой психического здоровья. Задачей Центра является не только избавление граждан от неприятных симптомов, но и способность предвосхищать, предсказывать, предотвращать патологию до ее фактического проявления и развития. Предвосхищение и превенция проблемного поведения опирается на модель контроля факторов риска психического здоровья населения, с особым вниманием к молодежи. Отсюда задачи, связанные с объемом охвата населения, повышения психической грамотности, профилактики, быстроты и эффективности решения возникающих проблем, предпочтение экспертного, статистического подхода, ориентированного на оценку и работу с факторами риска и защиты, и отвержение глубинной длительной индивидуальной работы (Vienne, 2008, 2009). Отсюда и ожидание Центром от специалиста позиции «эксперта», «знающего и ведущего к определенной цели, чьи действия носят директивный характер, он принимает на себя в значительной степени ответственность за процесс и результат» (Бебчук, Рихмаер, 2005).

Эти задачи работы могут не совпадать с ценностным образом консультанта, его представлениями о целях своей работы, что ярко выразил Витакер в своей книге «Танцы с семьей»: «Социум часто предполагает, что вы должны спасти каждую семью, которая случайно забредает в ваш кабинет, - убийственное предположение. … В этом смысле стать миссионером - значит принести пользу только каннибалам ... по крайней мере, обеспечить их одним большим пиршеством» (Витакер, 1997). Исключительно экспертная работа, направленная на симптом, запрос «исцелить страданье», «выполоть из памяти печаль», сделать ребенка и семью более удобной, адаптивной, порой приходит в противоречие с терапевтической позицией, где терапевт «подталкивает к росту», фокусируется на переживании, а не на понимании, инициирует движение к интеграции\зрелости, а не к адаптации, или социальной адекватности. (Нейл, Книскерн, 1999). По Витакеру, терапия направлена на рост, на развитие семьи, а не на избавление от симптомов. Избавление от симптомов описывается во многих терапевтических системах скорее как побочный продукт, результат расширения взгляда на жизнь системы и на ситуацию.

Сам жанр консультирования, несмотря его встроенность в систему задач политики психического здоровья, предполагает индивидуальный подход, преодоление простой дихотомии факторы риска – факторы защиты и их статистической оценки. В ходе консультирования происходит встреча с реальностью конкретной семьи, консультант вместе с семьей вырабатывает общее понимание конкретной задачи, того минимального изменения, которое будет свидетельствовать о процессе роста и развития семьи, а вместе с ним и о смягчении симптоматики.

Для каждой семьи моя задача работы может быть совершенно разной. Пришла немотивированная семья. Цель – мотивировать. Выполнил эту задачу – все, ты уже выполнил все, что ты мог на данном этапе. Столкнулся человек с другим видением – ты уже сделал все, что мог. У семьи есть проблема, но как ее решать? Если до ее решения еще семь верст, да все лесом. Возьмешься за решение нереалистичной задачи – и сам будешь фрустрирован, и людей фрустрируешь. И пользы от этого семье точно не будет. (консультант Е.)

Значимой особенностью семейного консультирования в детском Центре является системность работы специалистов, взаимодействующих с разными звеньями и членами семейной системы. Кроме того, важной «собирающей» формой являются регулярные интервизии, консилиумы, на которые собираются все специалисты, работающие с ребенком и его семьей, что дает возможность интеграции случая, обобщения, собирания материала и обсуждения с позиции работы с разными звеньями семейной системы.

Кроме того, подчас семья уже имела опыт обращения в другие учреждения или же в тот же Центр ранее. Таким образом, возникает тема структуры самой консультативной системы и разных ее звеньев, непрерывности в хронотопическом аспекте (история прежних обращений и согласованность актуальной работы разных специалистов). Иногда система еще больше усложняется: сотрудники Центра являются не единственными действующими лицами. Работа с ребенком может быть инициирована третьими лицами: школьным психологом, воспитателем детского сада, КДН, опекунским советом, управлением образования округа . В этом случае, как отмечают фон Шлиппе и Швайтцер, «ожидания клиентов, присутствующей и отсутствующей «направившей стороны» часто не совпадают, а то и противоречат друг другу» (фон Шлиппе, Швайтцер, 2003, стр. 165). Эти и другие исследователи уделяют достаточно много внимания описанию различных аспектов общей системы помощи и места семейного консультирования в этой системе, ее связям с другими звеньями сферы социально-психологических услуг, поэтому мы не будем здесь останавливаться на этом подробно. Скажем только, что нам представляется важным применение системного подхода и характеристик, использующихся для описания системы, не только в отношении семьи, но и в отношении помогающей системы (это известные характеристики структуры системы, ее подсистем, иерархии, альянсов и коалиций, границ, мифов, ролей, правил, ее гибкости и сплоченности). Таким образом, жанр работы, с которым мы здесь сталкиваемся – это система, работающая с системой.

Включенность семейного консультирования в систему работы Центра определяет и некоторые нюансы самого консультативного процесса. Например, это отсутствие стадии предтерапии – первичного звонка и договора семьи о консультации. В Центре эта функция осуществляется администратором, записывающим ребенка на первичный прием, и специалистами ПМПК, направляющих ребенка к тем или другим специалистам по результатам первичного обследования, или специалистом, работающим с ребенком и рекомендующим обратиться к семейным консультантам. В данной ситуации не семья как таковая принимает решение о необходимости семейного консультирования, не она осуществляет первичный договор на встречу с консультантом. Этот процесс осуществляется Центром, его специалистами. При этом сам альянс может оказаться несовершенным, неполным (Витакер, 1998). Изменения претерпевает и последняя фаза – завершение консультативного процесса. Значительный процент семей не проходит полного цикла работы, отменяя консультации через администраторов Центра или просто не приходя на очередную встречу. Тем самым возникает негативный опыт прерванной психической работы и у семьи, и у консультантов.

Особенность клиентской позиции, позиции семейной системы заключается в ее, если так можно сказать, клиентской «неполноте». Обычно в консультировании клиент платит живые деньги, а не абстрактные деньги налогоплательщиков. Он вносит свою плату, свою ответственность, свою работу в процесс консультирования. В случае семей, приходящих в Центр, наблюдается более пациентивная позиция: они приходят за бесплатной услугой. Поэтому часто, как только возникает опасность реального изменения в семейной системе, как только сглаживается кризис, семьи уходят. Консультативная работа, ориентированная на личность и систему, в отличие от симптоматико-ориентированной (где носитель симптома – объект, принимающий пассивную, страдательную позицию), предполагает принятие семьей ответственности за внутреннюю работу (или отказ от нее), за изменение, процесс и результат работы. Неполнота клиентской позиции, потребительская позиция «получения услуги» без собственного вклада в личностное и системное изменение, формирует конфликт интересов консультанта и семьи, определяет задачу «донашивания» клиентской позиции, мотивации семьи на клиентскую работу. Консультативная работа, с точки зрения классиков, неизбежно сопряжена с возможностью расти, и при этом с неизбежными муками роста. Витакер пишет: «Не могу себе представить тренера футбольной команды, который скажет своим ребятам: “Если вы устали, закончим тренировку. Это будет вредно для вас” (Нейл, Книскерн, 1999)). Участие семьи предполагает вклад самой семьи – времени и психической работы. При этом установка на «получение услуги» отвечает скорее позиции потребителя.

Неполнота клиентской позиции отражается и в образе семейного консультанта в глазах семьи. Подчас он оказывается в одном ряду с гадалками и экстрасенсами, что отражает упование на чудесное избавление от семейной проблемы: «Я уже и к гадалкам, и к экстрасенсам ходила. Вот пришла в Центр. Вдруг поможет. Хотя я не верю». Недо-сформированость мотивации на психическую работу, сложность формирования собственно клиентской позиции, искажение в видении консультанта (например, как обязанного спасти), приводит и к искажениям консультативного процесса, в котором клиент отказывается от клиентской позиции в пользу потребительской. Поэтому еще с таким трудом многие клиенты замечают результаты своей работы, те минимальные изменения, которые происходят в их жизни.

Семья обратилась в Центр по поводу поведения А., 10 лет. У мальчика наблюдались вспышки агрессии. Он плохо вел себя на уроках, дерзил учителям, дрался с одноклассниками. Не понимал границы между взрослыми и ребенком, постоянно пререкался с матерью. В процессе работы с семьей выяснилось, что мальчик не так давно потерял отца, мать в депрессии, дистанцировалсь от сына, отрешена, живет механически и как бы нехотя. Своим симптомом сын «возвращает» маму в процесс жизни, оживляет ее. Мальчик заставляет мать реагировать на себя, вынуждает маму выйти из омертвелости, увидеть своего ребенка, «включиться» в социум: маме приходится из-за поведения сына ходить в школу, объясняться с учителями и родителями одноклассников. Мальчик, в конце концов, «приводит» мать в Психологический Центр. Через несколько консультаций, сфокусированных на работе горя в семье, отношения между матерью и сыном гармонизировались, атмосфера в доме стала более спокойной. На вопрос семейных консультантов: «Что у вас изменилось? - мать отвечает:- Ничего». Консультанты напоминают матери, с каким запросом семья обратилась за помощью: «Вы говорили, что у вашего сына вспышки агрессии, непослушание, драки, из-за этого проблемы в школе. … - Ой, да это давно прошло, мы даже и не вспоминаем» (консультант Ф.).

В 2010-2011 учебном году семейными консультантами центра было принято 84 семьи (40% - с дошкольниками, 32% - младшая школа (примерно половина (15%) – первоклассники), 28% - подростки). С каждой семьей в среднем было проведено около 3 встреч (от 0 до 11). Неполнота клиентской позиции приводит к высокому проценту консультаций, на которые родители записываются и не приходят (27%) (причем для семей с подростками этот показатель составляет 38%). Детоцентрированность, акцент на идентифицированного пациента, недостаток мотивации приводят к тому, что семья склонна отказываться от рекомендации и предварительного решения придти на семейную консультацию, не связывая проблему с семейной ситуацией. А тот факт, что 43% семей явились на 1-3 консультации (60%) показывает, что многие семьи склонны выходить из процесса консультирования. С другой стороны, интерес вызывает и то, что целый ряд семей (около 20%) прошли 7 и более консультаций. Требуется более полный и глубокий мониторинг ожиданий и образа услуги, с которым приходят семьи, а также какие потребности семьи удовлетворяет консультирование, что заставляет/позволяет семье так долго удерживаться в консультировании или выходить из работы.

Чаще всего инициатором обращения в центр является семья. В 75% случаев, когда инициатором обращение является детское учреждение (сад, школа), проблема обозначается как «нарушение поведения», 25% запросов – по поводу трудностей обучения. Чаще всего по собственной инициативе обращаются семьи, имеющие детей дошкольного возраста. И именно они наиболее частые клиенты семейных консультантов. Другая особенность этого типа обращений заключается в том, что по проблемам с детьми дошкольного возраста в основном обращались полные семьи (76%). Этот показатель снижается с возрастом. Так, полных семей с детьми подросткового возраста было всего 48%. Семьи с детьми младшего школьного возраста занимают промежуточное положение, это 63% полных семей.

Происходящие в обществе и культуре процессы приводят к существенным изменениям в структуре семьи. Детоцентрированность и стремление оградить ребенка от любой возможной фрустрации, усилия и боли, часто приводит к перевернутой семейной иерархии, когда родителям сложно предъявить собственный авторитет, ввести правила жизни семьи, и дети-короли решают существенные вопросы семейного существования. Супружеская подсистема вытесняется порой дисфункциональными коалициями мать–сын, отец–дочь, да и в целом размываются границы между семейными подсистемами. Это накладывает целый ряд особенностей на истории и проблематику клиентов семейных консультантов и психотерапевтов. В таких семьях часто:

Самую многочисленную группу консультаций составили семьи с дошкольниками. В подавляющем большинстве это полные семьи, обращающиеся в Центр по собственной инициативе по поводу поведенческих проблем детей, на фоне довольно благополучной (нетравматической) ситуации развития. Речь чаще всего идет о дошкольнике, характеризуемом как «неуправляемый» и «не желающий соблюдать никакие правила». Как описывают эту ситуацию С. Минухин и Ч. Фишман, «когда тиран весом в двадцать килограммов терроризирует целую семью, следует предположить, что у него есть сообщник. Чтобы тиран ростом метр с кепкой возвышался над всеми остальными членами семьи, он должен стоять на плечах у кого-то из взрослых. … Цель терапии в такой ситуации — реорганизация семьи, связанная с налаживанием сотрудничества между родителями и соответствующим понижением “ранга” ребенка. Выработка четкой иерархии, в которой контроль над исполнительной подсистемой принадлежит родителям, требует терапевтического воздействия, которое оказывает влияние на весь родительской холон» (Минухин, Фишман, 1998).

Мы задумались над этой ситуацией и подсчитали число детей старшего дошкольного возраста, готовящихся идти в школу. Таковых оказалось 62%. Интересно, что тревоги, связанные со школой были характерны и для семей с детьми более младшего возраста (5 лет): «Что же он/она будет делать в школе?» Повышение тревоги в семьях с детьми старшего дошкольного возраста и обращение с поведенческими проблемами, таким образом, может быть связано отчасти с определенной фазой развития семьи, подготовкой к выходу ребенка в более широкое социальное пространство, где ребенок станет представителем своей семьи, а его успешность и воспитанность - «мерилом» хорошего воспитания и родительства. Закономерно, что примерно половину группы семей с детьми младшего школьного возраста составили первоклассники, испытывающие те или иные трудности адаптации к школе.

Полученные данные позволяют заключить, что возраст 6-7 лет, является не только возрастным кризисом, знаменующим формирование готовности к учебной деятельности и ее начало, но и возрастом нормативного семейного кризиса, временем семейной напряженности, вызванным изменением позиции ребенка в семье и социуме. Более того, можно предположить существование этапа «антиципации», подготовки перехода в пред-школьный год вместе с поисками хорошей школы для ребенка, хорошего учителя, занятиями по подготовке к школе. В жизненном цикле семьи эта стадия знаменует переход ребенка к новой стадии развития, при котором семья сталкивается с внутренним и внешним давлением, необходимостью изменений. Ведь школа, социум могут оценить воспитание как «плохое», да и как ребенок сможет справиться с новой ситуацией и сложной программой. Тревога родителей растет.

Группа семей с младшими школьниками занимает среднюю позицию по разным показателям. Тут преобладают обращение полных семей, однако гораздо чаще в отношении острой ситуации в семье: смерть одного из родителей, переживание горя, предразводная ситуация или переживание развода, насилие в семье, химическая зависимости одного из родителей. Часто помощь ребенку в переживании этих событий жизни семьи добавляется к запросу, касающемуся поведения, трудностей в обучении, эмоционально-личностных и коммуникативных нарушений. В период младшей школы семья сталкивается с правилами и нормами внешнего мира, отличными от правил внутрисемейной жизни, с оценкой школой как социумом семьи через ребенка как ее представителя, успешности ребенка. Семья сталкивается с вопросом того, какую цену она готова заплатить за внешний успех и соответствие общественным нормам и стандартам (Варга, 2001).

Портрет семьи с подростком, приходящей на семейное консультирование, довольно резко отличается от первой и второй группы. Гораздо чаще это неполные семьи (52%), обращающиеся не столько по поводу проблем учебы, сколько в связи с поведением, а также в связи с острой жизненной ситуацией (наибольший процент в этой группе – 21% в сравнении с 2% и 17% среди семей дошкольников и младших школьников, соответственно). Для этой группы характерен и наиболее высокий процент случаев, когда семья записывается и не доходит до консультации – 38% (в сравнении с 27% по выборке в целом).

Стадия жизненного цикла семьи с подростком характеризуется ведущей потребностью ребенка в построении собственной идентичности, ответить на вопросы «кто я», «куда иду», «каким мне быть», «кем я не хочу быть», а для родителей это время часто совпадает с кризисом среднего возраста. Интересно, что среди обратившихся в Центр семей с подростками 52% детей воспитываются матерями-одиночками, делающими буквально все для того, чтобы их дети выросли умными, воспитанными, образованными, здоровыми. Часто мать недоумевает: «Еще год назад все было хорошо. М. была такой взрослой, мудрой девочкой, отличницей, все мне рассказывала, везде успевала. А теперь съехала на четверки, грубит, висит на телефоне. Стала раздражительна. Семью ни во что не ставит». Минухин и Фишман отмечают, что в семьях с подростками «проблемы управляемости могут быть связаны с неспособностью родителей перейти со стадии заботы о малыше на стадию уважения к подростку. В этой ситуации прежние программы, хорошо послужившие в то время, когда дети были маленькими, мешают выработке новой формы семьи. Возможно, дети уже освоились с новым уровнем своего развития, в то время как родители на этой стадии собственного развития еще не выработали новых альтернатив» (Минухин, Фишман 1998, стр.65).Это трудная стадия жизненного цикла семьи, на которой семья должна пересмотреть свои внешние и внутренние границы, правила, нередко подвергнуть пересмотру традиции и мифы, что бывает очень сложно. Интересно, что в семьях с подростками, обратившихся в центр, оказался самый высокий из трех возрастных групп процент сложных жизненных ситуаций (переживания развода, болезни, насилия и пр.). Травма или сложная жизненная ситуация усугубляет прохождение подросткового кризиса, этого и без того сложного периода жизни человека.

Семейное консультирование в рамках муниципального психологического центра оказывается работой с семейной системой внутри системы Центра и характеризуется своеобразием консультативной ситуации. Существование посредника в виде Центра влияет не только на спектр задач, который решает в своей работе консультант, как-то: снятие симптоматики, охват населения, повышение адаптации детей и подростков, снижение рисков и повышение защитных факторов нормативного развития, но и то, как строится взаимодействие, как распределяется ответственность за процесс и результат. Консультативная работа в муниципальном Центре характеризуется ситуацией неполноты клиентской позиции семьи, поэтому одной из первостепенных задач оказывается «донашивание» клиентской позиции. Рамка Центра часто сталкивает философию потребления (социальной услуги) и философию терапевтической работы, где изменение невозможно купить, получить, обменять, взять. Собственно терапия и консультирование требуют от клиента, от семьи дорогого вклада – психической работы, их собственной трансформации. Потому что, как говорил Фуко, «истина не дается субъекту простым актом познания… нужно, чтобы человек менялся, преобразовывался, в известном смысле и в известной мере становился отличным от самого себя, чтобы получить доступ к истине» (Фуко, 2007, стр. 28). Казалось бы, причем здесь истина. Это слово не дает безусловного совпадения с внутренним образом работы. Однако, с другой стороны, это слово схватывает важную сторону работы. Несмотря на то, что консультирование в большей степени, чем терапия, опирается на философию обучения (например, коммуникативный тренинг для семьи), для него, на наш взгляд верно утверждение А. Грина, согласно которому «возможно, единственная неудача, за которую мы несем ответственность - это наша неспособность заставить пациента соприкоснуться со своей психической реальностью» (Грин, 2007).