Институт Интегративной Семейной Терапии
Институт Интегративной Семейной Терапии
Institute of Integrative Family Therapy
КОНТАКТЫ
ОПЛАТА
 
Институт     Клиентам    Специалистам и абитуриентам    Студентам    Библиотека    Календарь    Карта сайта     
 
 
Научные публикации

Популярные статьи

Эссе

Фотографии

Биографии корифеев

 
Версия для слабовидящих
  ИИСТ / Библиотека / Научные публикации / Любченко М. - Использование стратегического системного (семейного) подхода в лечении депрессивных расстройств.

Любченко М. - Использование стратегического системного (семейного) подхода в лечении депрессивных расстройств.



Использование стратегического системного (семейного) подхода  в лечении депрессивных расстройств.

М.Ю. Любченко

Карагандинский государственный медицинский университет

            С позиции семейной системной терапии под семейной системой  понимают группу людей, связанных  не только общим местом проживания и совместным хозяйством.  Главной составляющей семьи являются  взаимоотношения. То, что происходит в семье, часто не зависит от намерений и желаний людей, входящих в эту семейную систему. Жизнь в семье регулируется свойствами  и  правилами функционирования семейной системы, подчиняясь двум главным  законам: закону гомеостаза и закону развития [1,3,4].  Закон гомеостаза проявляется в том, что каждая система стремится сохранить свое положение, каким бы оно ни было, то есть, система в целом должна остаться без перемен. Следовательно, семейная система стремится остаться в данной точке своего развития, без движения и изменений. Это верно как по отношению к функциональным семьям, так и по отношению к дисфункциональным. Однако, для  дисфункциональных семей закон гомеостаза может способствовать усилению дисфункциональности, потому что в таких  семьях существует много трудного и мучительного, а закон гомеостаза пытается это тяжелое положение сделать стабильным [3,4].  

Согласно закону развития, каждая семейная система должна пройти свой жизненный цикл. Жизненный цикл семьи - это  последовательность смены событий и стадий, которые проходит любая семья [4,5,8,9]. Всякая семейная система стремится совершить полный жизненный цикл. Непосредственной физиологической причиной, дающей семье возможность пройти этот жизненный цикл, являются некоторые обязательные для возникновения этой системы события, такие, как брак,  рождение детей, а также изменения физического возраста людей и соответственные изменения стадий психического развития. Вместе с возрастом меняются  запросы к жизни вообще и к близким людям в частности. Это определяет стиль общения и, соответственно, саму семью [2,3,10,11].  В литературе описывается восемь стадий  жизненного  цикла семьи. Наибольшие трудности для многих  семей представляет шестая стадия жизненного цикла, а именно - стадия сепарации детей.     Эта стадия совпадает с кризисом идентичности ребенка [11].   Основные вопросы, задаваемые подростком себе на данном этапе:  «Кто я, кроме того, что сын (дочь) своих родителей? Куда иду? Зачем?». Для эффективной адаптации к жизни  подросток должен узнать новые модели поведения, освоение которых возможно только за пределами семьи. Он может легко это сделать, если в его семье надежный тыл и, более того, если  подросток не включен в  дисфункциональные семейные коалиции (с матерью, отцом или прародителями). Если семья не дает возможности выхода подростка в «опасный» и «непривлекательный» по сравнению с привычный «семейным миром»  «внешний мир»,  если подростку  внушается его общая жизненная несостоятельность -   сепарации не происходит.

При удачном прохождении стадии сепарации  у детей и родителей меняются взаимоотношения. Они могут оставаться в близких, родственных отношениях, любить друг друга всю жизнь, но это - не отношения маленького ребенка с родителями (при этом неважно, кто на самом деле ребенок, а кто - родитель, часто происходит инверсия), это отношения двух взрослых людей без эмоциональной зависимости. Если этого не происходит, тогда сепарация - частичная, неполная.  В последнем  случае дальнейшие  события могут развиваться в двух направлениях: или же сепарация будет происходить   в будущих  браках детей, или разовьется симптоматическое поведение одного из членов семьи.

 Симптоматическое поведение может включать широкий спектр болезненных состояний и проявляться  как соматической, так и психической патологией.   Симптоматическое поведение оказывает сравнительно сильное влияние на окружающих людей, оно непроизвольно и не поддается контролю со стороны паци­ента.  Таким образом, в   основе психического расстройства могут  находиться дисфункциональные способы  общение пациента, имеющего расстройство с остальными членами его семейной системы. Психопатологическое поведение не существует изолированно от человека, оно является одним из видов патологического взаимодействия между людьми [3, 6, 7,10].

         Со стратегической точки зрения человеческие проблемы могут быть решены с помощью сфокусированных, целенаправленных стратегий, которые разрушают круговую систему взаимодействий, поддерживающих существование проблемы.  Используемые психотерапевтические стратегии направлены на возможность ухода от ригидной перспективы восприятия, подводя пациента к другим возможным перспективам, определяющим новую реальность и  новые решения. Когда удается добиться одного изменения, даже очень небольшого, становятся необходимыми дальнейшие изменения меньшей важности, цепная реакция которых вызывает последующие более важные изменения в состоянии  пациента. 

Каждый человек обладает личным опытом и  совершенно индивидуальными способами восприятия и переработки реальности. Данное положение необходимо принимать  в   расчет, а стратегии вмешательства всегда должны быть адаптированы к конкретному пациенту, к контексту его взаимодействий и к его жизненному опыту.  Из этих теоретических предпосылок становится очевидным новаторство и альтернативность системной теории по отношению с классическими психологическими и психиатрическими концепциями, ибо все они направлены на анализ интрапсихического и анализ отдаленного прошлого, рассматриваемого в качестве детерминирующих и односторонне направленных причин поведения человека в настоящий момент.  Таким образом, происходит переход к совершенно новому способу рассмотрения событий, который нашел свое выражение  в семейно-системной терапии.  Внутри этой модели терапевтического вмешательства главный фокус внимания концентрируется на общении и на его проявлениях в настоящий момент[5,7].

           Приведенный ниже клинический пример является иллюстраций использования стратегического системного (семейного) подхода  в лечении  пациентки с депрессивным расстройством. Описание работы представлено на основании Регистрационной карты семьи, разработанной Московским институтом семейной системной терапии. Имена членов семьи изменены.

            На психотерапевтический прием обратилась  пациентка (Жанна, 32 лет), в сопровождении тети (Ольги – 53 года), которая сообщила о том,  что у племянницы в течение нескольких месяцев снижен фон настроения, она сильно похудела, у нее нарушен ночной сон,  присутствует тревога и плаксивость,  постоянные мысли  только о матери. Круг общения племянницы резко сужен, она не принимает участия в жизни семьи, игнорирует домашние обязанности, ухаживает за собой только после многократного напоминания.

При первой встречи первые 30 минут работа проводилась  совместно с Жанной  и Ольгой, в оставшееся время (60 минут) – индивидуально с Жанной.  В период встречи Жанна выглядела подавленной, отвечала на вопросы односложно, тихим голосом, неоднократно на глаза наворачивались слезы.

Испробованные ранее средства в решении проблемы: психофармакотерапия, назначенная врачом-психиатром в Берлине около 6  месяцев назад, которая продолжалась (без коррекции доз) и во  время психотерапевтической работы.

Исключения из проблемной ситуации: состояние Жанны было хорошим до мая 2010 года, когда была обнаружена  злокачественная опухоль легких   у  ее матери.

Ожидания и желаемые изменения (словами членов семьи): Жанна: восстановление фона настроения, восстановление сна, исчезновение тревоги.

Опасности изменений для членов семьи, страхи, связанные с терапией: отрицает

Взаимодействие членов семьи во время сессии: Ольга  доброжелательно говорила о Жанне, проявляла заботу, Жанна была погружена в себя, периодически на глаза наворачивались слезы.

 Таким образом, на основании предъявляемых жалоб, анамнестических сведений, сообщенных родственницей больной, описания состояния пациентки на момент беседы  был выставлен диагноз: Расстройство адаптации. Пролонгированная депрессивная реакция. F43.21

В течение первой встречи  психотерапевтические техники включали в себя  сбор информации, домашнее задание, информирование о жизненном цикле семьи.

Домашнее задание:  определение и описание эго-состояний, формирование «банка поглаживаний»

Распределение по комнатам: в Берлине Жанна  с матерью  живут в 2-х комнатной квартире, у каждой своя комната.

Данные из истории семьи.

Важнейшие характеристики, события и модели взаимоотношений в прародительской семье по линии матери: Мать Жанны - Дина очень целеустремленный человек, с сильным и мужественным характером, не боящаяся риска, оптимистически настроенная даже в очень сложных жизненных ситуациях. Она старшая из двух детей, ее всегда ставили в пример младшей сестре - Ольге. В семье считались трудолюбие и  целеустремленность – самые важные качества, помогающие человеку в любых ситуациях.  Через 8 лет после смерти первого мужа Дина повторно  вышла замуж за Вадима и уехала с семьей на ПМЖ в Германию. Через 4 года совместной жизни брак распался.

Важнейшие характеристики, события и модели взаимоотношений в прародительской семье Жанны по линии отца:  об отце Жанны известно лишь то, что в возрасте 38 лет от умер от инсульта, злоупотреблял алкоголем.

Когда Жанне исполнилось 11 лет, ее мама повторно вышла замуж, через 2 года после замужества семья переезжает на ПМЖ в Германию. 8-11 классы Жанна заканчивала в Германии. Училась  хорошо, хотя учеба давалась нелегко. Параллельно по настоянию матери изучала  5 языков - немецкий, английский, французский, итальянский, испанский. Друзей и подруг не имела, всеми проблемами своей жизни делилась только с матерью - «мама всегда подсказывала правильные вещи». За прилежность и старание неоднократно была отмечена преподавателями в школе. В университет поступила не сразу, однако, поступив, училась очень хорошо, в 2008 году окончила филологический факультет. По специальности  устроиться не удалось, несколько месяцев проработала в страховой компании, однако была уволена по сокращению в конце декабря 2009 года. Помогала маме в бизнесе. Работа матери  материально обеспечивала  семью. По настоящее время друзей практически не имеет, однако, после раздумья сообщила о том, что у нее есть 2 человека, которые «поддержали ее при болезни мамы».  После обнаружения заболевания легких Дина была прооперирована, в  настоящее время  она повторно  проходит лучевую терапию в Германии. Состояние  Дины остается тяжелым.  После известия о болезни матери у Жаны возникла сильная тревога – « я не смогу жить, если с мамой что-то случиться», « я ничего не умею, не смогу справиться с работой и жизнью».  Постоянные слезы  во время посещений Дины  в больнице и значительная потеря веса  Жанны, полное  отсутствие эффекта от антидепрессантов, назначенных психиатром в Германии, привели  Дину к решению  отправить дочь для восстановления психического и физического состояния к сестре в Караганду. При приезде в Караганду у Жанны сохранялось подавленность настроения и тревога, каждый раз, разговаривая с мамой по телефону, она сильно плакала. Проявляла  отрешенность к семье тети -  «как люди могут смеяться, когда моя мама больна»? По настоянию тети пришла на психотерапевтическую работу.

Стадия жизненного цикла семьи (задачи и проблемы, стоящие перед семьей): незавершенная сепарация между матерью и дочерью.

Структура семьи.

Особенности ролей: Дина  – глава семьи, все решения принимает она,  Жанна   подчиняется решению матери

Границы семьи

Внешние: жесткие
Внутренние: размытые

Привязанность (близость) :

очень высокая (запутанный тип семьи)

Иерархия: мама  доминирует

Гибкость:

очень низкая (ригидный тип)

Области дисфункций:

Насбалансированная иерархия

Коммуникативный аспект.

Отмеченные семейные правила, регулирующие коммуникацию: Жанна- во всем подчиняться маме, не проявлять собственную инициативу.

Способы влияния членов семьи друг на друга. Модели функционирования: болезненные симптомы:  Жанна – скрытое послание к матери «если я буду слабая и буду болеть, мама должна выздороветь, чтобы продолжать заботиться обо мне». Следует отметить, что пролонгированное депрессивное состояние Жанны, является метафорой проблемы, и, одновременно представляет собой ее решение, предпринятое пациенткой, хотя и неудовлетворительное.

Явные и скрытые конфликты: скрытый конфликт между Жанной  и семьей тети «Как они могут радоваться, улыбаться, заниматься делами, когда МОЯ мама больна?»

«Порочный круг», включающий симптоматическое поведение: известие о тяжелой болезни матери привели к снижению фона настроения, тревоге, нарушению сна  и продуктивности  в поисках работы у Жанны. Дина, находясь в тяжелом состоянии, как могла поддерживала дочь, вселяя в нее уверенность, в том, что она выздоровеет, и все будет  «как обычно»: она будет заботиться и опекать Жанну, защищать ее от «невзгод». Однако нарастание тяжести заболевания у Дины, приводили Жанну еще к более беспомощному состоянию, игнорированию возможности проявлять взрослую часть личности,  и Дина, борясь за собственную жизнь, успокаивала и продолжала оберегать Жанну-«ребенка», когда ее силы иссякли, она направила  Жанну к сестре, чтобы уже сестра («взрослый человек») позаботилась о Жанне – «ребенке». Видя утяжеляющееся состояние матери, у Жанны продолжали нарастать болезненные симптомы.

Символический смысл и функции симптома: символическая защита от смерти матери «если я слабая и нуждающаяся в помощи,  мама неизбежно должна быть сильной и быть здоровой, чтобы заботиться обо мне»

Семейные мифы: - мама всегда будет рядом

Скрытый запрос: помочь маме

Формы и выраженность сопротивления: сохранение позиции «ребенка»

Ресурсы: любовь к матери, пунктуальность, трудолюбие

Предварительная рабочая гипотеза: незавершенная сепарация между Жанной  и Диной.

План на следующую встречу: уточнение гипотезы, анализ домашнего задания. Индивидуальная работа с Жанной.

Цель терапии и возможные этапы работы: работа по сепарации, формированию личностной зрелости.

2-ая встреча (через неделю) Время работы 1 час 30 минут

Присутствовали: Жанна

Краткое описание встречи и использованных техник:  анализ домашнего задания, циркулярные вопросы, позитивное переформулирование, информирование о процессе сепарации.

Отмечалась положительная динамика психического состояния Жаны: несколько снизилась тревога, уменьшилась плаксивость, улучшился сон, снизилась психомоторная заторможенность,   выполнила домашнее задание.

Динамика семейной структуры:  отсутствовала

Динамика характера взаимодействий: отсутствовала

Домашнее задание на следующую встречу: 1)продолжение работы с эго-состояниями, 2)работа по развитию взрослой части личности, 3) написать метафору на тему «психологического рождения»,4) при разговоре с мамой по телефону давать маме поддержку

Уточнение рабочей гипотезы, другие дополнения и информация: продолжает  принимать лечение, выписанное в Германии

План на следующую встречу: продолжение работы по сепарации

3-ая встреча (через неделю) Время работы 1 час 30 минут

Присутствовали: Жанна

Краткое описание встречи и использованных техник: анализ домашнего задания, циркулярные вопросы, позитивное переформулирование, метафоры.

Краткое описание встречи и использованных техник:

Отмечалась положительная динамика психического состояния Жаны: фон настроения значительно улучшился, улучшился аппетит, отсутствует раздражительность по отношению к тете и двоюродным брату и сестре. Домашнее задание выполнила, при разговорах с матерью по телефону отсутствовали слезы.

Динамика семейной структуры отсутствовала

 Отмечалась динамика характера взаимодействий.

Домашнее задание: продолжение работы по развитию взрослой части личности, работы по структурированию времени, создание позитивного  образа себя в будущем.

План на следующую встречу: работа с картами «Морено»

 4-ая встреча (через неделю) Время работы 1 час 30 минут

Краткое описание встречи и использованных техник: анализ домашнего задания, позитивное переформулирование, циркулярные вопросы, работа с картами «Морено»

Встреча прошла продуктивно, Жанна проявляла активность в работе. Прекратились слезы, с мамой разговаривает спокойно. Взаимоотношение в семье с тетей и двоюродными братом и сестрой хорошие. Собирается возвращаться в Германию.

Динамика семейной структуры отсутствовала

 Отмечалась динамика характера взаимодействий.

Домашнее задание: составление генограммы

План на следующую встречу: работа с генограммой

5-ая встреча. (через неделю) Время работы 1 час 30 минут

Краткое описание встречи и использованных техник: анализ домашнего задания, позитивное переформулирование,  работа с генограммой

Встреча прошла продуктивно, домашнее задание было выполнено. В клиническом плане признаки депрессии отсутствовали. Фон настроения ровный,   коммуникативные функции не нарушены. При работе с генограммой обозначились и осознались  Жанной ключевые моменты, расширяющие спектр адаптивного  и функционального поведения в дальнейшем.

Отмечалась динамика характера взаимодействий. Отсутствуют слезы при общении с мамой.  Через несколько дней  Жанна возвращается в Германию.

Заключение

 Из представленного клинического случая видно,  что анализ  психопатологического поведения человека  с точки зрения системного подхода расширяет спектр психотерапевтических возможностей и меняет перспективу  исследования человеческой личности и  поведения.  Психопатологическая симптоматика, присутствующая у пациентки,  (пролонгированная депрессивная реакция), являлась метафорой проблемы (незавершенной сепарацией с матерью, игнорированием взрослой части собственной личности). Таким образом, использование стратегического системного психотерапевтического  подхода позволило в короткие сроки нивелировать депрессивную симптоматику пациентки, восстановит социальную активность и   расширить ее адаптационные возможности.

Литература

1.Будинайте Г.Л., Вагра А.Я. Теоретические основы системной семейной  психотерапии- Классика и современность. Москва Класс- 2005.

2.Бейтсон Г. Экология разума М. Смысл, 2000.

3.Варга А.Я. Системная семейная психотерапия //Основные направления современной психотерапии. — М.: Когито-Центр, 2000. — С. 180—224.

4.Варга А.Я. Введение в системную семейную психотерапию. Москва  Когито-Центр, 2009

5.Вацлавик П., Бивин Д. Джексон. Д, Психология межличностной коммуникации. СПб, Речь 2000.

6.Витакер К., Бамберри В. Танцы с семьей. — М.: НФ “Класс”, 1997.

7.Дж. Нардонэ, П. Вацлавик Искусство быстрых изменений. Краткосрочная стратегическая терапия. Издательство Института психотерапии Москва 2006.  -189с.

8.Пэпп П. Семейная терапия и ее парадоксы. — М.: НФ “Класс”, 1998.

9.Сетров М.И. Принцип системности и его основные понятия // Проблемы методологии системного исследования. М., 1970.

10.Черников А.В. Системная семейная терапия // Методы современной психотерапии: Учебное пособие. — М.: НФ “Класс”, 2001.— С. 13—51.

11. Эриксон Э. Детство и общество СПб, Речь 2002

Резюме

Использование стратегического системного (семейного) подхода  в лечении депрессивных расстройств.

М.Ю. Любченко

В статье изложен материал, иллюстрирующий использование стратегического системного подхода в работе с пациенткой с пролонгированной депрессивной реакцией. Используемые психотерапевтические стратегии  были  направлены на возможность ухода пациента  от ригидной перспективы восприятия, подводя его к другим возможным перспективам, определяющим новую реальность и  новые  возможные решения проблемной ситуации.


 
 
Cведения об образовательной организации     Лицензия     +7 (495) 772-0021     Е-mail: