Щедринская О.М. - Понимание и преодоление этических рисков в семейной и супружеской психотерапии и консультировании

Аннотация

В статье рассматривается специфика применения этических принципов при консультировании семьи и супружеской пары, ряд рисков и возможные пути минимизации возникновения данных рисков. Статья базирована на анализе стандартов оказания услуг для семей и супружеских пар профессиональных психологических ассоциаций Канады и США с необходимой адаптацией к культурным и  социальным особенностям консультирования на территории Российской Федерации.

Ключевые слова:

Семейная психотерапия и консультирование, этические стандарты, этические риски, профессиональные стандарты.

Понимание и преодоление этических рисков
в семейной и супружеской психотерапии и консультировании

            Консультирование более, чем одного клиента – членов семьи или группы - с этической точки зрения обладает уникальными рисками и накладывает на специалиста специфические обязательства. Все кодексы основных профессиональных ассоциаций в США и Канаде (включая Американскую Психологическую Ассоциацию – (APA), Американскую Ассоциацию Семейных и Супружеских Терапевтов (AMFT), Канадскую Ассоциацию Консультантов и Психотерапевтов – (CCPA), Ассоциацию зарегистрированных клинических консультантов провинции Британская Колумбия, Канада – (RCC) включают в свои этические  стандарты и кодексы четкие руководства, описывающие специфику и отличия консультирования в семейном формате [5,6,7,8].

            Для оказания качественных услуг в области психологического консультирования семье или супружеской паре, психологу важно соблюдать следующие ключевые этические принципы:

1. Ответственность перед клиентами, представленная в виде равнозначной заботе обо всех членах семьи (системы), и стремление найти оптимальные цели для совместной работы, благодаря которым общий уровень удовлетворенности семейным функционированием будет сохранен или изменен в лучшую сторону [1]. В отличии от консультирования отдельного клиента, специалисту необходимо ориентироваться на не всегда совпадающие интересы, ценности, приоритеты, убеждения, установки и желания разных членов семьи. Задача консультанта в равной степени проявлять уважение, доброжелательность и интерес ко всем членам семьи вне зависимости от их возраста, социального статуса, состояния психического или физического здоровья, пола, расы, религии, сексуальной ориентации и идентичности [5,6,7,8]. В системной семейной терапии данный стандарт во многом реализуется в принципе нейтральности. При консультировании семьи возможны разные варианты потери нейтральности и формирование неравного отношения, которые далее проявляются в виде особых эмоциональных реакций терапевта (яркая симпатия к одному партнеру, и антипатия – ко второму), избегании или усилении контакта с кем-то из членов семьи, смещении фокуса работы на определенную тему или «занимание стороны» в споре или значимом для семьи решении. Можно выделить ряд «типичных» тем, в которых многие консультанты теряет нейтральность и перестает действовать в интересах семьи как системы [3].
   • Детоцентризм, или пристрастное отношение консультанта к ребенку;
   • Психофобия, или негативное и предвзятое отношение к людям, имеющим заболевания или расстройства психической сферы;
   • Гомофобия, или разделение сексуальной ориентации и идентичности на «нормальную» и «ненормальную»;
   • Сексизм, или реализация убеждений о том, что мужчины и женщины не равны, и имеют отличия в правах, обязанностях и возможностях.

            В случае потери нейтральности, работа может не только перестать быть эффективной, но также навредить семье и ее членам. Существует ряд важных вопросов для рефлексии и самоанализа терапевта – «Кто в данном случае мой клиент, в чьих интересах я буду действовать?», «Как мои действия (интервенции, рекомендации, задания) влияют на всю семью в целом?», «Что (включая мои установки, ценности и убеждения) может мешать мне в равной степени стремиться улучшить качество жизни всех членов этой семьи?», «Как моя личная история и мои установки влияют на то, как я понимаю членов этой семьи?».

            Важной задачей консультанта является понимание целей и желаемых результатов в консультировании всех членов семьи, учет их мнений при формировании контракта на общую работу. В ряде случаев подобное «сведение к общему знаменателю» может составлять основу всего процесса сотрудничества между психологом и семьей [5].

            Особое внимание необходимо уделять ситуациям, при которых происходит смена формата – когда в один момент специалист контактировал (занимался психотерапией) с одним из членов семьи, а потом был осуществлен переход к консультированию других членов этой семьи, и в обратную сторону – когда после ряда встреч с семьей, далее продолжается работа в индивидуальном формате. Помимо перезаключения контракта на сотрудничество между клиентами и специалистом, важен анализ того, как данная смена формата будет влиять на работу как с положительной, так и с негативной стороны. Например, в случае, когда исходно с консультантом встречался только один член семьи, или диада «один родитель и ребенок», присоединяющийся партнер вероятно будет иметь опасения, что между консультантом и другим партером уже сформировалась «коалиция», специалист будет «защищать» или «играть на стороне» того, кто ранее участвовал во встречах, или будет некий слой важной разделенной информации, из которой он(а) будут исключены. Профилактикой или преодолением подобных сложностей могут быть следующие стратегии:

• Изначальная ориентация и настроенность на работу со всей семьей (супружеской парой), которая мотивированно транслируется клиенту, обратившемуся за помощью;
• Участие обоих родителей (законных представителей) в первичной консультации по вопросам, касающихся несовершеннолетнего или письменное согласие (разрешение) на психотерапию со стороны обоих родителей;
• Выделение времени в рамках первой встречи в расширенном составе для установления доверительного контакта, понимания позиции и целей присоединившихся участников;
• Избегание ситуаций, в которых содержательная беседа происходит в отсутствии других включенных в терапию членов семьи (например, если члены семьи не одновременно оказываются в кабинете у специалиста по причине опоздания).

            Существуют эффективные модели супружеской терапии, в которых допускается чередование форматов, и наличие сессий с каждым из партнеров, чередующиеся с общими встречами. Однако, в этой модели велика вероятность возникновения сложностей и этических дилемм, которые могут возникать в случаях, если разделенная между терапевтом и клиентом, с которым изначально проводилась работа информация является секретной и закрытой от других членов семьи (например – о существовании параллельных любовных отношений)[4].

            Дополнительно, ассоциации в Северной Америке в своих стандартах и этических кодексах рекомендуют критически оценивать риск возникновения двойственных ролей и конфликта интересов [6,7,8,9] при работе с семьей и супружеской парой.

2. Конфиденциальность и ее границы

            Конфиденциальность обсуждаемой в рамках консультирования и психотерапии информации является одним из ключевых этических стандартов, и должна гарантироваться специалистом. При применении этого принципа в рамках семейного или супружеского консультирования специалист и клиенты оказываются в особой ситуации, когда есть риск, что личная информация будет разглашена кем-то из членов семьи без согласия остальных, и специалист в такой ситуации не может гарантировать 100% соблюдение сохранения конфиденциальности. Для минимизации этого риска в момент заключения контракта и обсуждения процесса терапии этот вопрос должен быть обсужден со всеми участниками. В рамках этого обсуждения полезно подчеркнуть смысл и причину в конфиденциальности как условие обеспечения безопасности, комфорта и атмосферы доверия для каждого из участников процесса. Во всех основных психологических ассоциациях, действующих на территории США и Канады [6,7,8,9] этическим стандартом является оформление письменного информированного согласия на консультации, и в них в обязательном порядке включаются вопросы границ конфиденциальности, в т.ч. при консультировании семьи или супружеской пары.

Особыми в этом стандарте являются случаи, когда конфиденциальность может быть нарушена – в случае угрозы жизни и здоровья клиента или кого-либо еще; в случае выявления физического, эмоционального, сексуального насилия по отношению к ребенку, пожилому или недееспособному человеку; или в случаях, когда данные должны быть раскрыты по запросу суда. В случае, когда факт насилия по отношению к ребенку выявляется во время семейного консультирования, специалист оказывается перед дилеммой: какой из  этических  и моральных принципов в данном случае приоритетней? Возможно ли продолжение терапии с прежним контрактом? Чьи интересы в этой ситуации приоритетней – ребенка или всей семьи в целом? Должен ли данный факт быть раскрыт социальным службам, и будет ли от этого больше пользы или вреда ребенку и его семье? Последний вопрос не является допустимым и не возникает в рамках законодательства большей части штатов США и провинций Канады, где отсутствие информирования социальных служб в подобных случаях является уголовным преступлением. К сожалению, уровень качества систем социальной защиты  и низкий уровень доверия к данным система  у психологов, заставляет многих специалистов взвешивать риски, и не обращаться в органы опеки, КДН и другие структуры в России.

            Конфиденциальность информации в рамках семейного консультирования относится не только к устной информации, но также к записям, которые специалист должен сохранять так, чтобы они не были доступны третьим лицам. В случае, когда консультант планирует использовать случай на супервизии – важно получить устное и (желательно) письменное согласие членов семьи [6,7,8,9].

3. Профессиональная компетентность и поддержание качества оказываемых услуг

            Консультирование в семейном формате требует наличия у специалиста соответствующей подготовки для того, чтобы оказывать качественную помощь семье.  К сожалению, базовое образование в области психологии из ВУЗа является необходимым, но недостаточным условием для того, чтобы консультант обладал квалификацией семейного психолога. В образовательные стандарты подготовки семейных и супружеских консультантов в США и Канаде [6,7,8,9] входит большой объем узко-специализированных курсов, длительные часы клинической практики под супервизией опытных специалистов, квалификационные экзамены, дальнейшее регулярное повышение квалификации и прохождение личной психотерапии. Важно, чтобы семейный психолог отчетливо осознавал границы своей компетености, реалистично оценивал свои возможности, и в случае «сложной» или новой для себя темы (например, работа с приемным ребенком; острым горем или травматическим опытом; химической зависимостью; заболеванием психической сферы у члена семьи) – работал под супервизией или перенаправил семью к более опытному в данном вопросе коллеге. С точки зрения этики, в случае сомнений в своих силах, знаниях и опыте – необходимо действовать в наилучших интересах клиента (семьи). Дополнительно, при работе с семьей со сложными случаями, или для начинающих семейных консультантов может быть рекомендована работа в формате ко-терапии, в том числе с более опытным коллегой [2]. В таком случае приобретение опыта работы со сложными случаями проходит с минимизацией риска для клиентов (семьи) получить недостаточно качественные услуги.

Заключение

            Поддержание высокого стандарта качества предоставляемых услуг, действия в интересах клиентов лежат в основе этических стандартов в психологической практике. Помимо универсальных этических принципов, которые в равной степени актуальны при консультировании отдельных клиентов и семей, при семейном консультировании необходимо понимать и выделять особые риски и этические сложности, связанные с потенциально разными задачами в терапии разных членов семьи, потерей нейтральности, сложностями сохранения конфиденциальности и более высокими требованиями к квалификации специалиста.

Список литературы

1. Бебчук М.A., Жуйкова Е.Б. Помощь семье: психология решений и перемен. М, Независимая фирма «КЛАСС», 2015. 308с.
2. Бебчук М.А. Психология и психотерапия семьи: Учебник. - М.: ЛЕНАНД, 2016. – 304c.
3. Варга А.Я. Системная семейная психотерапия. М., «Когито-Центр» 2009, 181 с.
4. Семейная терапия. Классика и современность. М., Независимая фирма «КЛАСС», 2005 (составитель Черников А.В.), 392 с.
5. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. СПБ: «Питер», 2010, 672с.

Этические стандарты и кодексы (США и Канада)

6. Code of Ethics, American Association for Marriage and Family Therapy (AAMFT)​, 2015 http://www.aamft.org/iMIS15/AAMFT/Content/Legal_Ethics/Code_of_Ethics.aspx​
7. Code of Ethical Conduct, British Columbia Association of Clinical Counsellors (RCC), 2014 http://bc-counsellors.org//app/uploads/2015/09/BCACC-Code-of-Ethical-Conduct-2014.pdf
8. Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct - American Psychological Association (APA), 2010 https://www.apa.org/ethics/code/principles.pdf
9. Standards of Practice (5th edition)  Canadian Counselling and Psychotherapy Association (CCPA), 2015 https://www.ccpa-accp.ca/wp-content/uploads/2015/07/StandardsOfPractice_en_June2015.pdf

Ссылка на PDF файл - http://www.pirao.ru/upload/iblock/369/sbornik_etika_2017.pdf

Understanding and overcoming ethical risks in family and marriage counseling and psychotherapy

Institute of Integrative Family Therapy, Moscow, Russia
familyland@yandex.ru

Abstract

This article explores specific ethical issues in family and marriage counseling and psychotherapy, including potential risk factors and the ways to minimize those risks. The article analyzes ethical standards and codes of conduct of several major professional counseling associations in United States and Canada, with critical consideration of adjustment to unique socio-cultural aspects of counseling in Russian Federation. 

Key words:

Family psychotherapy and counseling, ethical standards, ethical risks, professional standards.