Ключевые слова: интегративная семейная системная психотерапия, тревожные расстройства.
Резюме
Интегративные системные семейные подходы в терапии тревожных расстройств
М.Ю. Любченко
В статье изложен материал, иллюстрирующий использование интегративного семейного системного подхода в работе с пациенткой с расстройством тревожного спектра. Используемые психотерапевтические стратегии были направлены на возможность ухода пациентки от ригидной перспективы восприятия реальности, подводя её к другим возможным перспективам, определяющим новую реальность и новые возможные разрешения проблемной ситуации. Привлечение к психотерапевтической работе всех членов семьи открывает широкий спектр возможностей, способствующих позитивным изменениям в семейной системе.
Summary
Integrative systemic family approaches in the therapy of anxiety disorders
Marina Lyubchenko
The article describes the material illustrating the use of an integrative family systemic approach in working with a patient with an anxiety disorder. The psychotherapeutic strategies were aimed to the possibility of leaving the patient the rigid perspective of perception of reality, leading him to other possible perspectives that determine the new reality and new possible solutions to the problem. Involving all members of the family in the psychotherapeutic work opens up a wide range of opportunities that contribute to positive changes in the family system.
Қысқаша мазмұндама
Уайым бұзылыстары кезіндегі интегративті жүйелі терапия
М.Ю. Любченко
Бұл мақалада науқастағы уайым бұзылыстары кезіндегі интегративті жүйелі терапияның жүргізілу ерекшелігі жазылған. Жүргізген психотерапиялық стратегиялар науқастың ригидті перстективті қабылдау шынайлығынан шығуына жол беріп,басқа мүмкін болатын перспективті жолдарға әкелетін, жаңа шынайы және жаңа көзқараспен проблемалық жағдайларды шешу жолдары қарастырылған. Психотерапиялық жұмысқа отбасының барлық мүшелерін тарту, үлкен мүмкіндіктерге жол ашады және отбасылық жүйеге позитивті өзгеріс әкеледі.
Введение
Семья, где проходит рост и становление человека, занимает особую роль в ряду микросоциальных факторoв, влияющих на здоровье. Болезненные процессы развиваются в социальной среде, в этой же среде происходят и процессы выздоровления. Негативное влияние микросоциальных факторов может проявляться в прогрессировании болезненного процесса. В благоприятных случаях ресурсы семейной системы могут способствовать быстрейшему восстановлению психического здоровья человека. Привлечение к психотерапевтической работе всех членов семьи открывает новый спектр возможностей, способствующих позитивным изменениям. В последние годы все большее внимание уделяется психотерапевтическим моделям работы, ориентированным на работу с семьей [1,2,3]. Семейная система - это группа людей, связанная не только общим местом проживания, совместным хозяйством и бюджетом. Главным в семейной системе являются взаимоотношения. Многое из происходящего в семье, может не зависеть от намерений и желаний людей, составляющих эту семейную систему. Жизнь в семье регулируется свойствами системы, как таковой. Намерения и поступки людей подчиняются законам и правилам функционирования семейной системы. Поведение отдельного пациента, на первый взгляд необычное и отклоняющееся от нормы, становится понятным и естественным, если его рассматривать как ответ на взаимоотношения, которые имеют место в некой центральной для него системе, частью которой он является[4,5].
С развитием коммуникативной теории и теории систем произошло изменение понимания и значения симптомов. В последние годы все больше появляется публикаций, рассматривающих симптомы как выражение отношений между людьми, прежде всего, отношений со значимыми близкими. В подобных случаях симптомы могут служить средствами достижения некоторых тактических целей в этих отношениях. Виржиния Сатир большое значение придавала поиску значения симптомов для семейной системы: «Понимая значение симптома, я вижу, как он встроен в семейную систему. Я верю, что каждый фрагмент поведения в семье логичен для данной системы». Пол Вацлавик отмечал, что «Психопатологическое поведение не существует изолированно от индивида, оно является лишь одним из видов патологического взаимодействия между индивидами» [6,7]. В системном подходе присутствует термин «симптоматическое поведение», под которым понимается широкий класс нарушений, включая психические симптомы, а также любое поведение, удовлетворяющее следующим условиям: 1) поведение пациента оказывает сравнительно сильное влияние на других людей; 2) оно непроизвольно и не поддается контролю со стороны пациента. Кроме того, симптоматическое поведение часто закрепляется окружением, и пациент приобретает в той или иной форме вторичное заболевание[5,8].
Каждый человек имеет личный опыт, основанный на индивидуальных способах восприятия и переработки реальности. Из данного положения следует, что стратегии вмешательства всегда должны быть адаптированы к конкретному пациенту, к конкретной семье, к контексту взаимодействий и к жизненному опыту. Из этих теоретических предпосылок становится очевидным новаторство и альтернативность системной теории по отношению с классическими психологическими и психиатрическими концепциями, ибо все они направлены на анализ интрапсихического и анализ отдаленного прошлого, рассматриваемого в качестве детерминирующих и односторонне направленных причин поведения человека в настоящий момент. Таким образом, происходит переход к совершенно новому способу рассмотрения событий, который нашел свое выражение в семейно-системной терапии. Внутри этой модели терапевтического вмешательства главный фокус внимания концентрируется на общении и на его проявлениях в настоящий момент[4,9].
Приведенный ниже клинический случай является иллюстраций использования интегративного системного семейного подхода в лечении пациентки с расстройством тревожного спектра. Описание работы представлено на основании Регистрационной карты семьи, разработанной Московским институтом семейной системной терапии. Имена членов семьи изменены.
За психотерапевтической помощью обратилась семья, состоящая из трех человек: отца - Олега Александровича - 50 лет, мамы- Аллы Геннадьевны – 48 лет и их дочери Ирины – 17 лет. Продолжительность первой встречи была 1час 30 минут. В период этой консультации работа проводилась как со всеми членами семьи, так и индивидуально с Ириной. Олег Александрович сообщил о том, что у Ирины на протяжении 1,5 лет спонтанно возникают приступы страха, сопровождающиеся паническим состоянием, снижено настроение, нарушен сон. Тревога, возникающая спонтанно и не предсказуемо являлась главной жалобой Ирины. На пике тревоги присутствовало учащенное сердцебиение, ощущение удушья, головокружение, возникал страх смерти и страх «сойти с ума». Подобные состояния продолжались от 5 до 20 минут, после чего тревога уменьшалась, но не проходила полностью. Часто тревога возникала вечером, перед сном, особенно если нарушался режим. Для того, чтобы уменьшить тревогу, Ирина обращается за помощью к родителям (обычно – к отцу), которые должны были находиться в ее комнате до прекращения приступа. Фон настроения после подобных приступов оставался сниженным в течение нескольких дней. Ирина училась в 11-ом классе специализированной школы с обучением на английском языке и готовилась к поступлению в престижный ВУЗ, находящийся в другом городе. Семья проживает в просторной 3-х комнатной квартире, у Ирины имеется своя комната.
Испробованные ранее средства в решении проблемы: психофармакотерапия, назначенная врачом-психотерапевтом около года назад, продолжавшаяся 4 месяца без желаемого результата, две индивидуальные консультации психолога, без выраженной динамики состояния.
Исключения из проблемной ситуации: состояние Ирины было хорошим до болезни матери, которая имела место около 2-х лет назад и требовала интенсивного лечения, после которого здоровье Аллы Геннадьевны полностью восстановилось.
Ожидания и желаемые изменения: избавление от состояния паники, восстановление фона настроения, улучшение сна, исчезновение тревоги. Опасности изменений для членов семьи, страхи, связанные с терапией - отрицались.
Взаимодействие членов семьи во время сессии: Ирина и Олег Александрович сели рядом друг с другом, отец поддерживал дочь, обняв ее за плечи, Алла Геннадьевна – расположилась на некотором расстоянии от дочери и мужа, удобно расположившись в кресле. В начале сеанса члены семьи были напряжены, в течение работы напряжение нивелировалось. Ирина излагала собственные жалобы последовательно и четко. Родители проявляли большую озабоченность состоянием дочери. Таким образом, на основании предъявляемых жалоб, анамнестических сведений, описания состояния пациентки был выставлен предварительный диагноз: F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).
В течение первой встречи психотерапевтические техники включали в себя сбор информации, информирование о жизненном цикле семьи, предписания поведения. После первой встречи было определено домашнее задание для Ирины, состоящее из непрямого предписания поведения, обязывающее при появлении панического состояния, выполнять задание, вызывающее чувство неловкости, а именно, детально описывать свои ощущения и мысли на этот момент и в последующем принести записи на рассмотрение терапевту. Следует отметить, что целью данного предписания являлось смещение внимания с симптома на задание, что позволяло нейтрализовать симптом. Домашнее задание для родителей Ирины предполагало расширение «времени совместности», т.е. периода времени проводимого в супружеской паре. Следует отметить, что для симптоматического лечения тревоги был назначен атаракс в дозе 25 мг\сут., и феварин в дозе 50 мг\сут., которые пациентка принимала в течение 4 недель с последующим снижением доз атаракса до 12, 5 мг.сут, и последующей отменой препаратов.
В течение первых встреч основными задачами терапевтического вмешательства были достижение доверия и сотрудничества, ломка ригидной системы восприятия реальности, демонстрация на практике того, что изменения возможны. Основными стратегиями работы являлись: использование языка пациента, реструктурирование проблемы, непрямое предписание поведения. Дальнейшая работа проводились как в формате индивидуальных встреч с Ириной, работы с родителями (супружеской парой), а также работы в составе всей семьи.
Данные из истории семьи. Ирина – единственный ребенок в семье. На момент рождения Ирины Олегу Александровичу было 37 лет, Алле Геннадьевне – 35лет. Психофизическое развитие Ирины соответствовало норме. Ирина воспитывалась в атмосфере любви и поддержки. Для ее обучения была выбрана одна из лучших школ города, где обучение проводилось на английском языке. Ирина хорошо успевала по всем предметам, дополнительно занималась английским языком, хореографией и живописью. У Ирины есть друзья, она считает себя общительным человеком, но в периоды тревоги и депрессии – «закрывается» от общения, предпочитая находиться дома. Около двух лет назад мама Ирины перенесла тяжелую операцию, за которой последовал период восстановления, продолжавшийся несколько месяцев. Ирина была очень напугана данной ситуацией, появился страх потери матери, в данный период времени ее фон настроения был снижен. После выздоровления матери, состояние Ирины еще более ухудшилось, что привело к обращению за помощью к психотерапевту, где была назначена только медикаментозная терапия (антидепрессанты). В связи с предстоящим окончанием учебы в школе, в семье обсуждалась тема продолжения дальнейшего образования Ирины в другой стране, которая, по мере учащения панических атак, стала рассматриваться как обучение в другом городе, в пределах страны. Ирине нравилась перспектива обучения в престижном ВУЗе, однако, панические состояния становились все более частыми и выраженными. В процессе работы с семьей выявились факты того, что всю домашнюю работу выполняет Алла Геннадьевна, Ирина практически не умеет (и не любит) готовить, а проблемные вопросы в школе, возникающие в процессе учебы, решает Олег Александрович.
С позиции жизненного цикла семьи данная семья находилась на стадии сепарации. В данный период развития семьи, требования закона гомеостаза расходятся с требованиями индивидуального психического развития подростка очень резко. Подросток находится в кризисе идентичности и стоит перед порогом взрослой жизни, к которой важно быть подготовленным. Взрослая жизнь предполагает, в том числе, возможность автономии. В структуре семьи обращала на себя внимание очень высокая привязанность членов семьи друг к другу, что на фоне низкой гибкости, неизбежно приводило к трудностям сепарации подростка.
Одно из правил, регулирующих коммуникацию в данной семье, заключалось в том, что при минимальном снижении настроения у Ирины, либо появлении у нее тревоги, неудач в школе или затруднений в общении с учителями, родители мгновенно «бросались» на помощь, лишая Ирину возможности развития самостоятельных ресурсов, необходимых для разрешения проблемной ситуации. Так, в начале процесса терапии, при усилении тревоги Ирины, для описания ее состояния и коррекции лечения терапевту звонили либо Олег Александрович, либо Алла Геннадьевна.
В способах влияния членов семьи друг на друга отчетливо прослеживались болезненные симптомы. Ирина демонстрировала скрытое послание к родителям: «если я буду слабая и буду болеть, я могу остаться маленьким ребенком, и родители должны будут всегда заботиться обо мне». Следует отметить, что паническое расстройство Ирины, является метафорой проблемы, и, одновременно представляет собой ее решение («остаться с родителями или «забрать» родителей с собой в свою новую жизнь»).
В процессе работы стало очевидным, что усиление тревоги, сопровождающееся паническими атаками, чаще возникало во время каникул, когда не было жесткого внешнего графика, регулирующего нагрузку, и Ирина была предоставлена «сама себе». В этот период времени, нарушался режим сна и бодрствования. Ирина все позже ложилась спать, слушая музыку или общаясь в интернете с друзьями. Важным является факт, что на фоне значительного улучшения состояния, имел место эпизод рецидива тревоги и паники, последовавший после «Последнего звонка».
«Порочный круг», включающий симптоматическое поведение: известие о тяжелой болезни матери привело 15-летную Ирину к страху потери матери и утрате «базиса безопасности» в своей, до этого очень благополучной семье. Позиция «ребенка», предполагающая неосознаваемый отказ от психологического взросления первоначально актуализировалась в символическом послании матери «с мамой не может ничего случиться плохого, пока я нуждаюсь в ее помощи», а, в последствие, в послании родителям «вы должны обо мне всегда заботиться и быть рядом». Данная позиция была поддержана родителями (Ирина поздний, долгожданный ребенок), что выражалась в гиперопеке взрослеющей дочери в тех ситуациях, когда была возможность самостоятельного решения проблем, приобретения опыта «взрослой» части личности. Все это способствовало еще большему нарастанию эмоциональной зависимости друг от друга. При приближении времени завершению школы и отъезда в другой город для продолжения образования актуализировалась тревога Ирины-«ребенка», требовавшая продолжения заботы и сохранения привычного стереотипа жизни, что вступало в противоречие с требованиями реальности.
Символический смысл и функции симптома заключались в символической защите от неизбежности психологического взросления и начала автономной жизни «если я слабая и нуждаюсь в помощи, родители должны быть всегда рядом, чтобы заботиться обо мне». Семейный миф, разделяемый всеми членами семьи: «мы дружная семья и всегда будем вместе». Скрытым запросом являлась помощь семье в прохождении сепарации. Безусловными ресурсами семьи являлось хорошее отношение членов семьи друг к другу, пунктуальность, трудолюбие. Сопротивления в работе проявлялось в сохранение Ириной позиции «ребенка», частом не выполнении домашних заданий.
Как было отмечено выше, последующие психотерапевтические встречи проходили как в индивидуальном формате, так и в формате работы с супружеской парой, а также в формате полной семьи. Цели работы при индивидуальных встречах с Ириной были направлены на укрепление ее способности к изменению, когнитивному реструктурированию, побуждению к личной самостоятельности и ответственности. Стратегии работы включали парадоксальное предписание, реструктурирование, технику медленных, постепенных изменений, прямые предписания поведения. При супружеском консультировании проводилась психотерапевтическая работа в форме использования метафор и позитивного переформулирования, информирования об этапах жизненного цикла семьи. Особо акцентировалась необходимость поддерживать самостоятельность дочери и, одновременное укрепление супружеской коалиции. При встречах в семейном формате проводилась диагностика семейной системы, оценивались параметры семьи, и производилось терапевтическое вмешательство, направленное на коррекцию выявленных дисфункций.
Заключение
Из представленного клинического случая видно, что анализ психопатологического поведения человека с точки зрения системного подхода расширяет спектр психотерапевтических возможностей и меняет перспективу исследования человеческой личности и поведения. Тревожная симптоматика, присутствующая у пациентки, являлась метафорой проблемы (незавершенной сепарацией с родителями, игнорированием «взрослой» части собственной личности). Применение моделей интегративной семейной системной психотерапии дает возможность осмыслить болезненное расстройство в спектре физиологических, психологических, социальных и экзистенциальных взаимодействий. Применение в лечебном процессе стратегий интегративной семейной психотерапии открывает новые творческие возможности, как в диагностике, так и в терапии.
Литература
- Бебчук М.А., Жуйкова Е.Б. Системный подход к психологии семьи (для специалистов сферы семейного устройства) – М.: Независимый ин-т семьи и демографии, 2009. - 108 с.
- Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии. - М.: НФ «Класс», 2009. - 295 с.
- Джозеф Б. Эрон Томас У. Лунд Нарративные решения в краткосрочной терапии. Москва, 2011. - 351 с.
- Нардонэ Дж. Вацлавик П. Искусство быстрых изменений. Краткосрочная стратегическая терапия. Москва 2006. - 190с.
- Черников А.В. Системная семейная терапия. Интегративная модель диагностики. М.: НФ. «Класс», 2010. - 187 с.
- Вирджиния Сатир Вы и ваша семья. Руковoдство по личностному росту.- Апрель-Пресс, Институт общегуманитарных исследований,-2016.-288с.
- Watzlawick P. Weakland J.H. La prospettiva relazionale. Roma: Astrolabio, 2008. - 350 p.
- Андреас Каннихт, Рудольф Кляйн Введение в практику системной терапии и консультирования.- Институт консультирования и системных решений,2016.-160с.
- Витакер К. Полночные размышления семейного терапевта.- М., НФ «Класс», 2006.- 202 с.
|