- "Симптом" с точки зрения системного подхода и семейной психотерапии.

(Российский Государственный медицинский университет,

Институт интегративной семейной терапии)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СИСТЕМНОЙ СЕМЕЙНОЙ ТЕОРИИ

      Системный семейный подход начал развиваться в 40-50-е годы двадцатого столетия в США и Европе. Толчком к развитию семейной терапии послужили теория шизофрении Г.Бейтсон и практические наблюдения психиатров за течением данного заболевания. Было обнаружено, что после удачного лечения в условиях стационара симптоматика в значительном числе случаев возобновлялась, когда пациенты возвращались домой, к своим семьям, тем самым, сводя «на нет» усилия врачей, психологов и педагогов. Объяснение этому факту было дано в рамках концепции Д.Джексон о семейном гомеостазе - стремлении системы к восстановлению стабильности и равновесия, к сохранению постоянства, в котором патологическому симптому отведена определенная роль.

      Работы С.Минухина, М.Боуэна, Н.Аккермана, К.Витакера, И.Бошормени-Надя, группы Пало-Альто и других классиков семейной терапии способствовали появлению новой парадигмы в мышлении. Раньше считалось, что причины симптоматического поведения коренятся в самом индивиде, теперь же психотерапевты стали склоняться к тому, чтобы видеть проблему в семейных отношениях, и работать с ней в рамках семейной психотерапии. Новая парадигма испытала сильное влияние общей теории систем Л.Берталанфи. Эта теория делает акцент не на компонентах, составляющих единое целое, а на взаимоотношениях между ними. Общая теория систем способствовала тому, что взамен фокусировки на каждом члене семьи с последующим суммированием информации для получения общей картины возникла мысль о том, что понять отдельного члена семьи (части) можно лишь при условии понимания совместного функционирования всех членов семьи (целого). Процесс, в ходе которого происходит совместное функционирование всех членов семьи, получил название системы семьи.

МЕСТО СИМПТОМА В СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМЕ

      Под симптоматическим поведением понимается широкий класс нарушений, включая психические симптомы, а также любое поведение, удовлетворяющее следующим условиям:

• Поведение пациента оказывает сравнительно сильное влияние на других людей,
• Оно непроизвольно и не поддается контролю со стороны пациента.
• Симптоматическое поведение часто закрепляется окружением, и пациент приобретает в той или иной форме вторичное заболевание.

    1. Симптом – коммуникативная метафора, т.е. является не только характеристикой состояния, но и выражением отношений между людьми.

      Пример: В семье – мальчик подросткового возраста, очень привязанный к матери. Мама замужем второй раз, одновременно с рождением братика возникают проблемы с поведением или успеваемостью. Он реагирует на появление соперника и с помощью крайнего поведения «сообщает», что чувствует себя покинутым. Его проблемы отвлекают мать и отчима от новорожденного и ,получая свою порцию отрицательного внимания, подросток чувствует, что родители продолжают выполнять свои функции по отношению к нему.

      Т.о. симптом выполняет функцию скрытой, парадоксальной коммуникации между людьми. Он несет в себе коммуникативную метафору и в то же время представлен в такой форме, которая не воспринимается другими членами семьи как послание.

      2. Симптом – метафора, отражающая групповую тему семьи.

      Пример: Супружеская пара и двое детей (дочь от первого брака матери 13 лет и общая дочь 3 лет) живут в одной комнате коммунальной квартиры. Интимная жизнь давно нарушена. Жена через два года после начала совместной жизни обнаружила мужа с любовницей, которую он после скандала оставил. Однако тревога жены сохранялась. Несколько месяцев назад старшая дочь сказала, что отчим как-то странно стал на нее поглядывать и часто прижимать к себе. Муж все отрицал, и в последующем супруги об этом не говорили. Последствиями инцидента с отчимом стало усиление контроля над дочерью и запрет на прогулки раннее разрешенные. Дочь выразила протест и вскоре подружилась с девочками своего возраста, живущими половой жизнью. Супруги стали вместе бороться с «испорченностью» девочки, отслеживая опоздания, устраивая скандалы, и вскоре добились того, что девочка 2 раза не ночевала дома. После этого мать появилась на приеме у психотерапевта с просьбой помочь справиться с моральной распущенностью дочери.

      Т.о. девочка в этой семье оказывается в парадоксальной ситуации. Являясь жертвой неадекватного поведения отчима, она не только не получает защиту матери, но и становится объектом преследования родителей. Поведение девочки, о которой ранее все отзывались положительно, быстро приобретает патологические формы и метафорически отражает групповую тему семьи. Обсуждая поведение дочери, супруги теперь имеют возможность обсуждать важнейшие и щекотливые вопросы интимной жизни и нравственной чистоты не на своем «материале», а на примере событий из жизни дочери. Изобретая меры по спасению девочки, они спасают свой брак.

      3. Симптом – часть циркулярной коммуникативной последовательности.

      Пример: Родители и дети-погодки : мальчик – 14 лет, девочка – 13. Папа – милиционер, мама - домохозяйка. Папа много работает, часто выезжает на сборы, учения, проверки. Мама занимается воспитанием детей. Мальчик-подросток систематически уходит из дома на несколько дней. Каждый раз после его ухода, мать слезно обращается к отцу, призывая его «профессионально» включиться в поиски сына. С возвратом сына отец раньше возвращается домой и включается в его воспитание: проверяет уроки, играет во дворе в футбол, берет мальчика в гараж ремонтировать автомашину. Однако через несколько недель мать начинает жаловаться на нехватку денег, ворчит, что приходится много (или больше) стоять у плиты. А через несколько дней отец предупреждает мать, что ему предстоят сборы и он будет возвращаться с работы поздно. И вновь мальчик уходит из дома.

      Т.о. уходы из дома и бродяжничество сына-подростка возвращают отца с периферии семьи, обеспечивают его включенность в актуальные переживания матери(супруги) и служат почвой для объединения супругов (хотя бы для поиска сына). Симптом ребенка в данном случае является регулятором дистанции между супругами. Таким образом, симптоматическое поведение становится частью циркулярной внутрисемейной коммуникации, что значительно затрудняет выздоровление

      4. Симптом сигнализирует о том, что семья испытывает трудности при переходе от одной стадии жизненного цикла к другой.

      Пример:  В семье родился долгожданный первенец. Еще в роддоме мама испытывала страх, часто встречающийся у молодых мам, по поводу неспособности справится с навалившимися заботами, она испытывала тревогу по поводу состояния здоровья малыша и со слезами прижимала к себе ребенка. Молодой папа, испытывая собственные тревоги, с одной стороны, и, беспокоясь о жене с другой, принял решение, что первое время после рождения ребенка они будут жить совместно с его родителями. Бабушка и дедушка с радостью приняли внука и охотно о нем заботились, но, чем больше они заботились, тем хуже становилось состояние мамы: страхи усилились и слезы участились. Чем хуже становилось состояние матери, тем больше ее оберегали от разных забот и считали ее не в состоянии ухаживать за малышом. Естественно, муж, приходя домой, интересовался состоянием ребенка не у жены, а у своей матери, что создавало дополнительные трудности в отношениях между супругами.

      Т.о. рождение ребенка, являясь кризисным периодом в жизни семьи, меняет все характеристики семьи, как системы (состав, границы, иерархию, правила), должны осваиваться новые роли и новый тип взаимоотношений. Если анализировать этот случай, например, по параметру новых ролей, то можно заметить, что вместо освоения новых ролей молодой родительской парой, их осваивали бабушка и отец, что только усиливало напряжение в системе.

      5. Симптом выполняет в семейной системе определенные функции:

а) морфостатическую, т.е. консервацию семейной системы в ее текущем состоянии (работа закона гомеостаза).

      Пример: появление девиантного поведения у ребенка, как попытка уменьшить напряжение в браке своих родителей.

      Пример: истерический паралич у супруги при угрозе развода со стороны супруга.

б) морфогенетическую, т.е. изменение семейной системы, способствуя переходу на другой уровень функционирования (работа закона развития).

    Пример: суицидальная попытка у подростка, как крайняя мера для получения большего жизненного пространства и изменения жестких семейных правил.

   Пример: крайняя степень выраженности любого отклоняющегося поведения у ребенка с последующей госпитализацией в психиатрическую больницу для расширения контактов семьи, изменения внешних крайне жестких границ и прояснения внутрисемейных отношений на приеме у специалиста.

АКТУАЛЬНОСТЬ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

      Отсутствие семейных психотерапевтов в большинстве психиатрических больниц практически исключает реализацию лечебного цикла с привлечением семьи. Тем не менее включение родителей в терапевтический процесс имеет ряд очевидных достоинств. Отметим еще раз, что с точки зрения системного подхода симптом – это проявление болезни ни одного пациента, а дисфункции всей семьи. Госпитализация ребенка, напротив, подкрепляет уверенность родителей в наличии отклонений только у ребенка, закрепляет патологические роли и стереотипы поведения, перекладывает всю ответственность за выздоровление с родителей на врачей. И, наконец, отсутствие сети реабилитационных учреждений делает обязательным выписку ребенка из стационара домой, в семью, где прежние правила функционирования часто обесценивают достигнутые успехи, вызывают рецидив и новую госпитализацию.