Экстренная помощь при психотических состояниях, представляющих непосредственную опасность для больного и/или окружающих

Подготовлено: Бебчук М., Кузнецовой И.

Содержание

1. Диагностика психотического состояния.
2. Юридические вопросы оказания психиатрической помощи.
3. Порядок оказания неотложной психиатрической помощи.
4. Список используемой литературы.

Диагностика психотического состояния

Под психотическими расстройствами (или психозами) понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых наблюдается:

• грубая дезинтеграция психики – психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого себя, наблюдается появление несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов (галлюцинации, бред);
• исчезновение критики – невозможность осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе, в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;
• исчезновение способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением, исходя из реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности.

Острые состояния в психиатрии, в значительном большинстве случаев, протекают с быстро наступающей, резко выраженной дезорганизацией поведения. Подобные состояния часто достигают степени возбуждения, которое называют психомоторным, т. е. возбуждением в психической и двигательной сферах. В его возникновении, развитии и продолжительности несомненную роль играют эндогенные факторы, например, при шизофрении или экзогенные вредности (интоксикации и инфекции). В ряде случаев наблюдается сочетание этих факторов или воздействие иных причин, включая психогении.

Возбужденный больной обычно совершает множество ненужных действий, не поддается уговорам, сопротивляется попыткам его успокоить. Поступки таких больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы. Двигательному возбуждению обычно сопутствует речевое возбуждение, когда больные много говорят, иногда кричат; Под влиянием бреда, галлюцинаций или в связи с расстройством сознания они совершают действия, которые представляют большую опасность, как для них самих, так и для окружающих.

Психоз может иметь сложную структуру и сочетать галлюцинаторные, бредовые и эмоциональные расстройства (расстройства настроения) в различных соотношениях. Приведенные ниже признаки начинающегося психотического состояния могут появляться все одновременно либо по отдельности.

Проявления слуховых и зрительных галлюцинаций: •Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы. •Смех без видимой причины. •Внезапное замолкание, как-будто человек к чему-то прислушивается. •Встревоженный, озабоченный вид и невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче. •Впечатление, что пациент видит или слышит то, что вы воспринять не можете.

Появление бреда можно распознать по следующим признакам

1. Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, появление необоснованной враждебности или скрытности.
2. Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей неискупимой вине.)
3. Защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей, явные проявления страха, тревоги, паники.
4. Высказывание без явных оснований опасений за свою жизнь и благополучие, за жизнь и здоровье близких.
5. Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и особую значимость обыденным темам.
6. Отказ от еды или тщательная проверка содержания пищи.

Использование в речи часто повторяющихся сочетаний со словом «специально» («…Они специально меня…») или обобщений «все» («…Они все ко мне плохо относятся…»)

Что касается расстройств настроения депрессивного спектра в рамках психотического состояния, то в данной ситуации у пациентов могут возникать мысли о нежелании жить . Но особенно опасны депрессии, сопровождающиеся бредом (например, виновности, обнищания, неизлечимого соматического заболевания). У этих больных на высоте тяжести состояния практически всегда возникают мысли о самоубийстве и суицидальная готовность.

О возможности суицида предупреждают следующие признаки: •Высказывания больного о своей ненужности, греховности, вине. •Безнадежность и пессимизм в отношении будущего, нежелание строить какие-либо планы. •Наличие голосов, советующих или приказывающих покончить с собой. •Убежденность больного в наличии у него смертельного, неизлечимого заболевания. •Внезапное успокоение больного после длительного периода тоски и тревоги. У окружающих может возникнуть ложное впечатление, что состояние больного улучшилось. Он приводит свои дела в порядок, например, пишет завещание или встречается со старыми друзьями, с которыми давно не виделся.

ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

Оказание неотложной психиатрической помощи регламентируется:

законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» №3185-1 от 2 июля 1992года (в дальнейшем обозначается — Закон),

приказом МЗ РФ и МВД РФ «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» (№ 133/269 от 30.04.1997 года),

приказом МЗ РФ «0 скорой психиатрической помощи» (№ 108 от 08.04.1998 года)

Как следует из текста комментария к статье 16 Закона, “...под неотложной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в состоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинациями), либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих...”. Одной из основных мер неотложной психиатрической помощи является госпитализация в психиатрическую больницу, а также применение медикаментозных средств, снижающих возбуждение, сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята по решению врача психиатра (комментарий к ст. 11, 23, 24, 25. 29, 30), их исполнение в основном возлагается на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психоневрологические диспансеры или кабинеты). Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10 Закона) является компетенцией врача-психиатра. Врачи других специальностей , встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить предположительно, например: «Острое психическое расстройство?». В дальнейшем необходима консультация врача-психиатра. Психиатрическое освидетельствование и госпитализация могут быть добровольным, когда больной сам обращается или не возражает против осмотра психиатром и госпитализации либо недобровольными, когда пациент освидетельствуется и госпитализируется вопреки его желанию. Закон (статьи 23, 24, 25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельствование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать, а недобровольная госпитализация — в случае, если у него врачом установлено тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае необходимости, принимаются меры принуждения.

В сельских районах и небольших населённых пунктах, где нет врачей-психиатров, в экстренных случаях вопрос о направлении больного в психиатрический стационар целесообразно решать врачам других специальностей.

Порядок оказания неотложной (экстренной) психиатрической помощи

1. Вызов бригады скорой помощи.
2. Обеспечение безопасности самого больного и окружающих его людей.
3. Иммобилизация больного.
4. Наблюдение за больным до прибытия скорой помощи.
5. Терапевтические мероприятия.
6. Госпитализация.
7. Вызвать бригаду скорой психиатрической помощи!

2. Обеспечение безопасности самого больного и окружающих его людей

Особенности оказания помощи заключаются в необходимости строгого выполнения ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам. Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как для него, так и для окружающих.

Ликвидировать обстановку растерянности, паники или нездорового любопытства, которые нередки вокруг внезапно заболевшего психически больного. Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен быть немедленно изолирован. Из комнаты, где находится больной, надо удалить всех людей, оставив только тех, которые могут быть полезными.

Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях, организациях, лечебно-профилактических учреждениях и т.д. осуществлять по возможности в отдельном помещении в отсутствии сотрудников, без излишней огласки, а так же вдали от работающих агрегатов.

Необходимо убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) колющие, режущие предметы и другие вещи, которые могут быть использованы в качестве орудий нападения или самоубийства.

Для помощи не следует привлекать большое количество людей, достаточно 3—4 лиц, а при большой физическое силе больного или резком возбуждении, их число может быть увеличено до 5—6 человек.

Когда больной возбужден, склонен к агрессии, чтобы избежать прямого удара (особенно ногой) всегда старайтесь находиться сбоку или несколько сзади от него. Если необходимость заставляет быть впереди больного, рекомендуется повернуться к нему несколько боком, выставив ногу вперед, смягчая тем самым возможный удар.

Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного, помощникам необходимо располагаться в непосредственной близости от него таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.).

При осмотре больного ваше поведение должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими.

При многих острых психотических состояниях удается вступить в контакт с больным. В этом случае спокойная психотерапевтическая беседа часто сразу же способствует снижению возбуждения. Однако при резком возбуждении может оказаться, что попытки словесного успокоения больного не дают результата.

1. Если у лица с психическими расстройствами, в момент осмотра развилось состояние психомоторного возбуждения, то необходимо иммобилизовать больного , если иными методами невозможно предотвратить действия, представляющие непосредственную опасность для больного или для окружающих лиц.

Ваша одежда не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного.

Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или другие мягкие предметы, которые могут смягчить удар. Стараются набросить на больного одеяло и затем укладывают в постель, удерживая его.

Несколько человек должны быстро подойти к больному с разных сторон, лучше с боков и сзади, чтобы избежать удара. Затем перекрещивают его руки крест - накрест на груди, одновременно резко подхватывают обе ноги в подколенных областях. Таким образом удерживая больного, его переносят и укладывают в кровать. Больного кладут на спину так, чтобы он не смог нанести себе повреждений ударами головой о спинку кровати. Кровать надо располагать так, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон.

Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а руки — на область плечевого сустава. При этом действовать надо осторожно, чтобы не причинить больному боли и не нанести повреждений. Давление на конечности надо производить через одеяло и следить, чтобы конечность не свешивалась через край кровати, так как в этом случае возможны переломы. Руки лучше удерживать скрещенными на груди больного. Нельзя разрешать удерживающим садиться на ноги, а тем более на грудь и живот больного. Нельзя прижимать конечности коленями. Голову удерживают, прижимая ее к подушке полотенцем, фиксированным на лбу.

4. Необходимо соблюдать основное правило психиатрического надзора: он должен быть тщательным, непрерывным и действенным

Успокоение больного ни в коем случае не должно усыплять бдительность- весь комплекс мероприятий по надзору за больным проводится с прежней тщательностью. Больного ни на минуту нельзя оставлять без наблюдения.

Важно расставить людей таким образом, чтобы за больным было обеспечено непрерывное наблюдение, исключающее возможность побега, нападения или самоубийства. Наблюдающие должны быть проинструктированы и четко знать свои обязанности (например, двое находятся около больного, третий следит за окном, четвертый — за дверью).

Можно несколько ослабить силу удержания или прекратить его, но лица, оказывающие помощь, должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больного.

При этом необходимо по мере возможности стараться не демонстрировать больному, что он опасен, что его усиленно охраняют и т.д., так как это укрепляет его болезненное подозрение в том, например, что он окружен врагами, и, естественно, усиливает страх и возбуждение.

Окружающие ни в коем случае не должны проявлять страх перед боль­ным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным и в то же время твердым и решительным.

5. Терапевтические мероприятия

Врач психиатрической бригады, прибывшему по месту вызова, принимает решение о госпитализации пациента и назначении лечебных мероприятий (для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения).

Меры физического стеснения применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача - психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализируемого лица, представляющие опасность для него самого или для окружающих.

Указанные ниже лечебные мероприятия регламентируются приказом МЗ Российской Федерации “О скорой психиатрической помощи” (№ 108 от 08.04.98 года).

Внутримышечное введение лучше делать в ягодицу. Перевернув больного на живот, его удерживают обычным образом, стараясь, чтобы руки оставались скрещенными на груди. При подкожных инъекциях конечность следует фиксировать, удерживая ее в двух местах: за плечо и предплечье или за бедро и голень.

1. Если больному показана госпитализация, врач организует транспортировку.

Сопровождать больного должно не менее 3 человек: двое располагаются по бокам, третий— спереди от больного

Особая ответственность ложится на медицинского работника при перевозке больного в состоянии выраженного возбуждения, когда он оказывает резкое сопротивление. В этих случаях соблюдаются меры предосторожности уже при выходе больного из помещения. Два человека ведут его, держа за руки: одной сжимая кисть больного, другой — удерживая его руку над локтевым суставом. При этом надо находиться сбоку от больного, остерегаясь ударов головой, что можно предотвратить, приподнимая руки больного вверх и в стороны. Третий сопровождающий должен находиться сзади, чтобы помочь при попытках больного вырваться. Перевозку таких больных лучше производить в положении лежа с соблюдением приведенных выше рекомендаций. Все сказанное, разумеется, имеет самый общий характер, так как предусмотреть все многообразие условий не представляется возможным.

Машина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соответствующим оборудованием, в частности, фиксирующими ремнями. В салоне автомашины пациент может быть фиксирован к носилкам в области конечностей, пояса, груди на уровне подмышечных впадин. Применение подобных мер фиксации при транспортировке больного допустимо также в случаях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием пациента (комментарий к статье 30 Закона).

По прибытии в больницу следует сообщить персоналу приёмного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность;

в необходимых случаях оказать помощь персоналу приёмного отделения.

О формах и времени применения мер физического стеснения сделать запись в медицинской документации — карте вызова, направлении на госпитализацию (Комментарий к статье 30 Закона).

Список используемой литературы

• Джеймс Л.Джекобсон, Алан М.Джекобсон «Секреты психиатрии» перевод с англ., Москва, «МЕДпресс-информ», 2007г.
• Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» №3185-1 от 2 июля 1992года.
• Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. «Психиатрия», Москва, «МЕДпресс-информ», 2006г.
• Приказ МЗ РФ «0 скорой психиатрической помощи» (№ 108 от 8 апреля 1998 года).