Семейная психотерапия пограничных психических расстройств

Е.Махлин

Техники, используемые в работе с пограничными психическими расстройствами

Начало (классификация и описания пограничных психических расстройств).

Техники, используемые в работе с тревожно-фобическими расстройствами

Семейные техники, которые могут быть использованы при работе:

• Техника «Циркулярного интервью»: терапевт последовательно задает вопросы, помогающие получить информацию о том, как наличие симптома изменило жизнь семьи и взаимоотношения внутри нее; как изменился баланс сил, как члены семьи реагируют на симптом, кто получил выгоду от симптома, а кто страдает от него больше всего; какова циркулярная последовательность во взаимодействиях семьи вокруг симптома и т.д.
• Техника «Экстернализация страха». Во время беседы с семьей в какой-то момент, когда речь заходит о страхе, терапевт предлагает поставить отдельный стул для страха, после чего проводит циркулярное интервью с его участием как члена семьи. При это могут задаваться вопросы, исследующие восприятие разными членами семьи этого симптома: от чего он защищает, в чем помогает, в чем мешает и т.п. Есть две разновидности этой техники: 1) терапевт ставит дополнительный стул и предлагает ИП представить сидящий на нем страх, подробно описать его (при этом пациент будет максимально свободным в своих ассоциациях и представлениях этого страха); 2) терапевт директивно «назначает» роль страха какому-либо предмету, например игрушке (ИП не нужно подробно описывать страх, т.к. он уже «задан» терапевтом). Как вы думаете, в работе с какими семьями больше подойдет первый способ, а при каких – второй?
• Техника «Самостоятельность». Применяется, если в семье существует тесная связка «мать-ребенок», для создания психологических предпосылок облегчения сепарации и увеличения психологического расстояния между ними. Терапевт ставит по комнате стулья так, чтобы по ним можно было перебраться с одного на другой, не спускаясь на пол. Ребенку (от 7 лет и старше) завязываются глаза, и он вслепую начинает переходить по стульям с первого из них до последнего с помочью матери, которая помогает ему переходить со стула на стул, направляет его и т.д. Техника выполняется без слов. После завершения ребенку предлагается повторить упражнение, но уже без поддержки со стороны матери, которая должна молча наблюдать за этим процессом и не вмешиваться в него. Затем проводится обсуждение увиденного, терапевт дает обратную связь семье. Параллельно, при необходимости, дается поддержка матери с поиском ресурсов, помогающих ей принять эти изменения (например, улучшение взаимоотношений с мужем при конфликте и др.).
• Упражнение «Зоны комфорта» (может проводиться как в индивидуальном формате, так и со всей семьей, когда каждый член семьи выполняет задание самостоятельно). Задание: нарисовать рисунок себя и 3 границы – для своей социальной, дружеской и интимной зоны. У клиента стимулируется визуализация: терапевт просит представить, какие это границы, как выглядят, какой образ, метафора подходит для них; как одни границы их отличаются от других и насколько; какие чувства и мысли вызывают эти образы. Клиенту предлагается поразмышлять и обсудить с терапевтом, насколько близко он подпускает к себе людей, в том числе членов семьи; как он «держит» свои границы, как реагирует на их нарушения другими людьми? Обсуждение того, как хорошо клиент умеет говорить «нет», какие способы он может использовать, чтобы преодолевать границы других людей и вступать в контакт с ними; как можно физиологично, без взаимных обид, сближаться или отдаляться от них.
• Техника «Защита границ». Участнику предлагается встать на небольшой участок ковра или еще каким-то образом отграничить на полу свое личное пространство. Другой человек пытается нарушить эти границы, влезть на них, и задача человека – не давать ему этого делать. Упражнение длится 2-3 минуты. Может проводиться как в индивидуальном формате, так и при групповой работе.
• Техника «Прояснение ценностей». Позволяет оценить, каковы представления родителей о различных сферах жизни, и как их воспринимает ребенок. Процедура: психотерапевт последовательно задает ребенку вопросы о различных сторонах жизни, формулируя их следующем образом: «Как твои родители относятся к… (например, к отдыху)? Как бы ответила мама? А как бы ответил папа?» Например, ребенок может сказать так: «Папа говорит, что отдыхать нужно весело, всем вместе и с размахом»; «Мама говорит, что много отдыхать вредно». В классическом варианте этой техники каждый член семьи письменно заполняет опросник с подобными вопросами, а потом их ответы зачитываются и сравниваются. Терапевт может предложить семье обсудить отдельные ответы, пронаблюдав за динамикой. Материал, полученный в ходе такой работы, даст терапевту информацию о ценностях в семье, о сходствах и различиях во взглядах, о возможной связи этих различий с возникновением и поддержанием симптома. В частности, вопросы могут касаться тех сфер жизни, которые могут быть связаны с тематикой страхов или навязчивостей у ребенка.
• Техника «Семейная скульптура». Терапевт может вводить в семейную скульптуру фигуры страха, навязчивости (симптома) и экспериментировать с ее положением в поле в зависимости от того, каким образом ее присутствие влияет на членов семьи.
• Техника «Семейная хореография». Техника является логическим продолжением «семейной скульптуры»: терапевт просит семью без слов представить некую сцену, которая выражала бы актуальную ситуацию в семье, «оживив» ее движениями и проиграв таким образом при необходимости несколько раз. Вопросы, обращенные к каждому члену семьи, могут быть следующими: «Каково вам быть в этом положении семье?» «Что вы чувствуете по отношению к другим членам семьи?» Затем терапевт просит изобразить идеальную ситуацию, как она видится членам семьи, которая разыгрывается таким же образом. В процессе повторных проигрываний ситуации терапевт может инициировать создание новых вариантов взаимодействия с поиском наилучшего решения.

Индивидуальные техники, которые можно использовать в работе (например, в семейной терапии в индивидуальном формате):

• Техника «Убежище». Цель этого упражнения - вызвать состояние внутреннего покоя и комфорта, нахождения некоего «ресурсного места», куда он может время от времени приходить и черпать там силу, спокойствие, уверенность. Клиент входит в состояние транса, после чего мысленно создает себе «убежище» — спокойное и комфортное место, где его никто не потревожит и не побеспокоит, и мысленно находится там какое-то время.
• Техника «Диалог с внутренним ангелом-хранителем». Эффективна в случаях, когда клиенту необходима сила, поддержка. Клиент удобно садится, закрывает глаза и представляет, как рядом с ним начинает проявляться то, что может защитить, дать спокойствие и уверенность – некая ресурсная фигура: «есть кто-то, кто даст любовь и силу». Клиенту нужно визуализировать этот образ, детально описать его в виде ощущений, образов, локализовать в пространстве – где находится эта фигура, как он чувствует ее присутствие, что чувствует, когда она появляется, как происходит наполнение силой, как можно попросить ее о том, чтобы она помогла, и что иногда это действительно необходимо (объяснить, что когда клиент не просит о помощи, то ангел-хранитель может и не придти – тогда человек истощает себя до предела, надеется только на себя, отклоняя ту помощь, которая можно легко получить). Затем можно предложить клиенту подумать о том, что некоторые реальные, живые люди играют для нас роль ангела-хранителя, и у них тоже можно просить, получать и выражать благодарность в ответ; поговорить о любви, тепле и благодарности, о необходимых для человека ресурсах.

Техники, которые нецелесообразно использовать в начале работы, но которые могут оказаться эффективными на более поздних этапах терапии, а также в качестве «домашних заданий»:

• Прямые предписания по Джею Хэйли. После того, как прояснена роль симптома в семье и с ней налажен хороший раппорт, членам семьи может быть дано настолько технически сложное или неудобное задание, что им будет «выгоднее» отказаться от симптома. (Подробнее см. Дж. Хэйли «Терапия испытанием»).
• Парадоксальное предписание. Пациенту предписывается выполнение симптома или его искусственное усиление, например, в определенное время. Цель упражнения, декларируемая семье: «чтобы избавиться от симптома, вам нужно научиться им управлять». Цель терапевта – создать контрпарадокс в ответ на парадокс семьи (симптом). Техника «Сценарий скандала». В присутствии терапевта семья составляет план скандала, который должен быть связан с тематикой фобии или навязчивости ИП, и которому семья должна четко следовать (в это время ребенок (ИП) может искусственно усиливать свой симптомы).
• Техника «Кукольное интервью». Эту технику хорошо использовать, если ребенок (ИП) маленький и (или) если ему трудно вербализовать свои мысли и ощущения, а также с сопротивляющимися или «немногословными» семьями. Терапевт дает задание семье в течение 5-10 минут придумать и показать ему сказку, используя различные куклы или игрушки. При ее выполнении терапевт видит, как осуществляется взаимодействие в семье, особенности ее границ, коммуникаций и т.д. Можно дать название спектаклю, чтобы оно имело отношение к той проблеме, с которой семья обратилась за помощью. Полезно задавать вопросы о том, что каждая кукла обозначает, чего она хочет и т.п., с последующим обсуждением возникших в ходе спектакля тем. С помощью этого упражнения можно найти метафору проблемы и работать с ней в дальнейшем. Особенно хороша для семей с детьми от 5 до 12 лет.
• Техника «создание аналогий» (по М. Эриксону): терапевт смещает разговор с острой, «больной» темы страхов, навязчивостей ребенка, и подбирает другую аналогию, о которой говорить более легко, но о которой на самом-то деле и идет речь. Джей Хэйли использовал эту технику в работе с супружескими парами, обращавшихся по поводу сексуальных проблем. Он переводил разговор с секса на еду – спрашивал о пристрастиях обоих, их пищевых предпочтениях, о том, как проходит время приема пищи и т.п., после чего давал предписание, связанное с едой, но при этом призванное гармонизировать их сексуальные отношения. Для использования этой техники терапевту необходимо придумать аналогию, которую он мог бы использовать для работы со страхами или навязчивостями, и которая бы метафорически обозначала их и позволяла производить терапевтические изменения, минуя возможное сопротивление как самого ребенка, так и семьи в целом.
• «Техника дифференцировки». Поскольку в семьях с больными тревожно-фобическими расстройствами часто отмечаются проблемы с границами (наиболее часто – сочетания размытых внутренних и жестких внешних), то имеет смысл использовать техники, позволяющие укрепить границы членов семьи внутри нее, и параллельно, если возможно, делать более прозрачными внешние границы. Для укрепления внутренних границ в индивидуальной психотерапии существует техника дифференцировки. Терапевт может использовать ее в случае индивидуальной работы в семейном формате, или модифицировать для работы со всей семьей. В классическом варианте клиенту дается задание постоянно отслеживать, что он думает и что чувствует в каждый конкретный момент времени, описывать свое состояние внешне и внутренне. Можно использовать модификацию этой техники для семейной терапии: семье дается домашнее задание: в течение определенного количества времени (например, час в день) отслеживать, что каждый думает, чувствует и делает в настоящее время, что происходит внутри него и вне него, но не обсуждать друг с другом результаты этого задания. (Как вариант, обсуждение их за семейным ужином, на следующем приеме у терапевта и т.д.)

Техники, которые могут быть использованы при семейной психотерапии неврастении

Техники для работы с семьей:

• Техника «Волшебные вопросы»: «Что случится, если удастся сделать все запланированные дела?» «Что случится, если симптомы (головная боль, усталость) исчезнут?» «Что изменился в вашей жизни после этого?»
• Упражнение «Когда все хорошо»: попросить пациента представить себе ситуацию, что ему удалось выполнить все, что он поставил себе сделать, при этом у него исчезли все симптомы, а его работоспособность, жизненный тонус и уровень энергии высоки как никогда. Клиент письменно записывает все, как выглядит его жизнь, чем он занят, что делают его родственники и члены семьи, что изменилось во взаимоотношениях и т.п. Затем эта картина обсуждается, предлагается провзаимодействовать с другими членами семьи, как еслибы это случилось на самом деле и т.п.
• Техника незаконченных предложений (для выявления дисфункциональных семейных мифов и правил): задавать всем членам семьи по очереди различные вопросы в зависимости от той темы, в которой нужно провести исследование и собрать информацию, с последующим обсуждением их, например: «В нашей семье принято…», «Папа всегда говорит, что…», «Отдыхать в нашей семье – это значит…» и т.д., с последующим обсуждением.
• Для описанных выше же целей также подходит техника «Прояснение ценностей» (описание см. выше).
• Парадоксальные предписания, парадоксальные домашние задания (описание см. выше).
• Техника «Отпуск». ИП дают предписание по возможности полностью освободиться от домашних обязанностей, либо, если есть такая возможность, провести отпуск отдельно от семьи. (Если же симптом связан с рабочими обязанностями, обилие которых ухудшает отношения ИП в семье, то дается противоположное задание – провести отпуск вместе с семьей). В задании задействуется вся семья: что могут сделать ее члены, какие обязанности ИП они могут взять на себя? Составляется список этих обязанностей, их распределение и совместное с психотерапевтом обсуждение. Важно соблюдение следующего условия: отправившийся в отпуск ИП не должен в это время вмешиваться в дела, т.е. возвращаться в привычные для себя роли, а осваивать новые – «сосредотачиваться на отдыхе».
• Техника «Вызов семейной структуре». Техника направлена на изменение иерархических отношений в семье и перераспределение власти внутри системы. Техника складывается из нескольких частей. 1) Проблема, с которой приходит семья, подвергается сомнению. Терапевт из позиции эксперта сообщает семье, что проблема касается не одного только ИП а всей системы в целом, и что на самом деле он (ИП) – «исцелитель» семьи, отвлекающий ее от других проблем. 2) Сомнение в контроле. Терапевт выражает свое сомнение в том, что что-то из членов семьи способен контролировать всю систему или какие-то подсистемы, например, мать - своих детей. 3) Сомнение в последовательности событий. Терапевт выражает сомнение в том, что ситуация происходила именно так, как ее описывает семья, когда оценка действия одного из членов семьи не учитывает влияния других членов. Цель этой техники состоит также и в том, чтобы показать семье ее взаимодействия не с позиций отдельных участников конфликта, а с точки зрения системы в целом.

Индивидуальные техники, которые можно использовать в работе (например, в семейной терапии в индивидуальном формате):

• Техника «пустого стула» (где клиент может, например, поговорить со своим симптомом – головной болью или усталостью).
• Техника медитации. Обучить клиента какой-либо из техник медитаций, аутотренингу (по Шульцу) и др., чтобы тот научился концентрироваться и восстанавливать силы. (Использование этого способа работы с системной точки зрения не очень эффективно, но на фоне семейной терапии дает положительный эффект).

Важно обращать внимание на процедурные моменты тех техник, которые используются в работе. Так, при неврастении лучше не давать самостоятельных заданий, требующих большой творческой активности (если только не задумана парадоксальная интервенция). Наиболее оптимальный вариант для индивидуальной работы с таким пациентом – использование техник с четко заданной структурой, состоящих из простых последовательных действий и фраз.

Техники, которые могут быть использованы при семейной психотерапии шизоидной психопатии

1. Техника «Построение будущего». Терапевт объясняет родственникам сущность диагноза ИП, его симптомы и прогноз, после чего предлагает семье выстаивать новую структуру общения: «теперь вам нужно решить, как вы будете жить дальше»: как взаимодействовать, распределять роли, заботиться об ИП, обсуждение ожиданий семьи и т.д.
2. Техника «Положительная коннотация»: переопределение наличия заболевания и его симптоматики проведенное с позиций любви и блага для семьи.
3. Техника «Семейный ритуал»: создание семейного ритуала – процедуры, совокупности действий, предпринимаемых всей семьей, которые позволят ИП, с одной стороны, находиться в комфортном для себя состоянии, а с другой, позволяет ему интегрировать свои мысли с чувствами и выполнять другие задачи, в соответствии с предполагаемой терапевтом системной динамикой и гипотезой.
4. Техника «Самостоятельность» (описание см. выше). Применяется, если в семье существует тесная связка «мать-ребенок», для создания психологических предпосылок облегчения сепарации и увеличения психологического расстояния между ними.
5. Упражнение «Зоны комфорта» (описание см. выше).
6. Техника «Цветок общения». Каждому члену семьи (или же только ИП) предлагается на отдельном листе нарисовать круг – «сердцевину ромашки», которая символизирует его самого, после чего начинать пририсовывать к ней «лепестки», каждый из которых символизирует общение с каким-то человеком в его жизни, глубину этого общения и его интенсивность. Например, общение с очень значимым членом семьи - с матерью, будет обозначаться в виде очень большого лепестка, контактирующего с большим периметром края «ромашки», а общение с не очень близким другом – будет обозначено как маленький и тоненький лепесток. Задача клиента – нарисовать все лепестки, обсудить с терапевтом, почему один из них больше, а другой меньше, что хотелось бы изменить и почему, каковы границы между этими лепестками и т.п. Если «давление» со стороны одного лепестка (например, гиперопекающей матери) слишком велико, то лепестки а противоположной части «ромашки» могут компенсаторно увеличиваться в размерах, так как внимание клиента в защитных целях смещается в их сторону. У клиента с шизоидным расстройством личности лепестков может быть очень мало или они могут прикрывать не всю сердцевину, что можно обсудить более подробно, и наметить стратегии дальнейшей работы по улучшению взаимоотношений клиента с окружающими людьми.
7. Техника «Самостоятельность» (описание см. выше) – при сложностях сепарации, гиперопекающей матери.
8. Техника семейных расстановок Берта Хеллингера.