Стратегическая терапия

Место стратегического подхода в системной семейной терапии

Рихмаер Е.А.

(в редакции Бебчук М.А.)

Системная семейная психотерапия

1. Классические направления:
2. Структурная модель.
3. Стратегическая терапия.
4. Терапия, ориентированная на переживания и опыт. (Эмпирический подход).
5. Трансгенерационный подход.
6. Постклассические направления:
7. Нарративный подход.
8. Краткосрочная терапия, ориентированная на решение.

1. Подход, ориентирующийся на форму и функцию симптома.
2. Школа Дж. Хейли и К.Маданес.
3. Миланская школа (М.С.Палацолли и коллеги).
4. Подход, концентрирующийся на процессе, как замкнутом круге.

1 Подход, ориентирующийся на форму и функцию симптома

Симптом понимается как:

• метафорическое послание про меня или про семью;
• дисфункциональное решение проблемы;
• контракт между людьми;
• элемент тактики в борьбе за власть.

Функции симптома – защита семьи от изменений или поддержка изменений путем реорганизации семьи.

Основной вопрос: «зачем» нужен симптом?

1. Подход, концентрирующийся на процессе как замкнутом круге.

Симптом – результат «неточностей при сложных жизненных обстоятельствах».

Важен сам анализ повторяющихся последовательностей поведения, а то, что имеет отношение к цели, функции и структуре семьи – признается излишним. Повторяющиеся усилия лишь закрепляют проблему. Чем больше члены семьи стараются преодолеть проблему – тем хуже состояние проблемы.

Механизмы возникновения и закрепления проблемы

1. Возникновение ТРУДНОСТИ или ФРУСТРИРУЮЩЕЙ СИТУАЦИИ.

А) Человек справился. Задача решена. Приобретен новый опыт.

Б) Человек НЕ СПРАВИЛСЯ.

1. Возникает новая попытка решения, которая, в свою очередь, может быть эффективной или НЕЭФФЕКТИВНОЙ.
2. НЕЭФФЕКТИВНАЯ попытка решения вновь требует повторения решения. Новая попытка решения, приводящая вновь к отсутствию результата в преодолении проблемы, запускает круг неэффективных попыток решения.

Почему попытки неэффективны?

1. Одни и те же стратегии, которые предпринимает сам человек ( ко второй модели).
2. Закрепление окружающими (семьей) ( к первой модели).
3. Вторичные (часто плохо осознаваемые) выгоды ( к первой модели).

Наиболее распространенные неэффективные попытки разрешения проблемы (по Дж. Нардоне)

1. Контроль.
2. Избегание.
3. Помощь от членов системы.
4. Разговоры о проблеме.

Основные теории расстройства поведения

1. Кибернетическая: трудности оборачиваются хроническими проблемами вследствие многократного применения одних и тех же стратегий решения.
2. Структурная: проблемы — результат изъянов семейной иерархии.
3. Функциональная: проблемы — результат того, что люди косвенным образом пытаются защищать друг друга.
4. Коммуникативная: проблемы — результат «непроговоренности» в отношениях, и проблемы - это скрытая коммуникативная метафора.

Указанные модели отличаются друг от друга по:

• условиям изменения поведения
• пониманию «нормы»
• целям терапии
• ответственности за изменения
• отношению к понятию «сопротивление».

Цели терапии

1. Модификация повторяющихся последовательностей поведения, связанных с проблемой.
2. Модификация системы убеждений клиента (семьи), связанных с проблемой.
3. Модификация системы отношений между клиентом и семьей, терапевтом и более широкими кругами.

Стадии терапии в интегративном подходе

1-ая стадия проводится с опорой на вторую модель стратегической терапии, т.е. достигаются изменения неэффективных стратегий поведения.

• изучение проблемы с последующим первым предписанием
• разблокировка проблемы (начало улучшений)
• закрепление улучшений

2-ая стадия предполагает работу с окружением и вторичной выгодой, т.е. ориентированную на изменения:

А) динамических характеристик (коммуникаций, ролей)

Б) структуры (иерархии, границ).

Логика терапии

1. Первая встреча (по Дж Хейли)

Стадии:

1. Социальная стадия
2. Проблемная стадия.
3. Интервенции.
4. Заключение контракта.

1. Социальная стадия. (см. материал «Первая встреча» на сайте и лекции с 1-го семинара).

2. Проблемная стадия

1. Вопросы на изучение проблемы.
2. Кто?
3. Что? (в чем выражается)
4. Где?
5. Когда?
6. При каких обстоятельствах?
7. Исключения из проблемной ситуации.
8. «Проблемные» конструкции клиента или КАК клиент объясняет проблему.
9. Что по мнению клиента является причиной проблемы?
10. Есть ли по его мнению более глубокие трудности, отражением которых является эта проблема?
11. Какое влияние имеет эта проблема на его самоощущение? на его будущее?
12. Какое объяснение давали значимые для него люди?
13. Какие способы решения проблемы видит клиент или важные для него люди?

Можно узнать какую литературу по этому поводу читал клиент.

3. История возникновения проблемы.

В этой части вопросов важно понять — связана ли проблема с возможной внешней психотравмирующей ситуацией или это проявление нарушения функциональности сам.ого человека и (или) семьи.

4. Предпринятые попытки решения проблемы.

• личные усилия
• усилия окружающих
• помощь специалистов.

Важно подробно расспросить клиента о Предпринятых Попытках Решения (ППР), в том числе, и чтобы не столкнуться с возражением клиента: «А я это уже пробовал — не сработало!»

3.Стадия интервенций .

1. Анализ симптоматического поведения (см. лекции с семинара «Место симптома в семейной системе»).
2. Формирование гипотезы (см. лекции с семинара «Формирование гипотезы»)
3. Определение целей терапии (см. выше)
4. Разработка интервенций и первых предписаний.

А) Деконструкция проблемы (материал текущего семинара).

Деконструкция проблемы – один из важных приемов (интервенций), используемых на первой и последующих стадиях работы с симптоматическим поведением.

Позже возможны и другие «глубинные» методы деконструкции проблемы, которые используются в других направлениях психотерапии.

Б) Домашнее задание (прямое и парадоксальное).

Понятия «клиент» — «посетитель» - «жалобщик».

Домашние задания даются для «клиента».

При составлении домашнего задания на начальном этапе важно изменить привычную «автоматическую» схему действий, способствующую нежелательному поведению клиента, на новую, более функциональную.

При составлении домашних заданий можно влиять на стереотип поведения через изменения:

• частоты симптоматического поведения (с.п.),
• длительности (с.п.),
• времени (с.п.),
• места реализации (с.п.),
• отдельных качеств или обстоятельств,

а также через:

• создание укороченного или удлиненного пути в последовательности,
• добавление или изъятие какого либо элемента в последовательности,
• изменение порядка событий,
• проявление симптома без стереотипа,
• изменение привычной схемы на обратную.
• Заключение контракта .

Особенностями контракта в стратегической терапии являются сравнительно редкие встречи, жестко фиксированное количество сессий с обязательным выполнением предписаний (домашних заданий).

2.Вторая и последующие встречи — во многом состоят из проверки домашнего задания с анализом изменений. На основании динамики изменений терапевт или поддерживает эффективные шаги, или трансформирует неэффективные (с анализом сопротивления).

При разблокировке проблемы с указанием клиента (окружения) на улучшение терапевт может использовать различные техники, направленные на поддержание изменений:

• на индивидуальном уровне - закрепление улучшений;
• на семейном уровне - «работа с окружением и вторичной выгодой».

Анализ изменений на второй и последующих встречах

1. Изменения есть. Требуется повторение или небольшое видоизменение предписаний.
2. Клиент или сообщает о частичных или неустойчивых изменениях, или затрудняется оценить результат, или сомневается в эффекте, т.е. его позиция: и «Да», и «Нет» (ни «Да», ни «Нет»). Терапевт уточняет и детализирует, концентрируется на поиске исключений.
3. Изменений нет. Терапевт анализирует причины отсутствия изменений.

А) Клиент не выполнил задание. Б) Задания выполнялись, но изменений все равно нет.

В случае А) необходимо проанализировать сопротивление и вернуться к решению организационных вопросов (уточнение контракта).

В случае Б) терапевту следует вернуться к гипотезе (возможно, она была «несовершенной») и формулировке предписания (возможно, оно было неточным).

3.Отсроченное наблюдение. В стратегической терапии принято отсроченное наблюдение (катамнестическое наблюдение – в других направлениях). Наиболее часто используются сроки контрольной встречи (телефонного разговора) - 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев – после завершения терапии.

**Позиция терапевта**

В стратегической терапии используется понятие «нейтральность».

В отличие от других направлений системного подхода в стратегической терапии ответственность за процесс во многом лежит на терапевте.

Домашнее задание для студентов базового курса ИИСТ:

Придумать (и принести на занятие) форму ежедневного учета клиентом собственных дисфункциональных проявлений, таких как:

1. высказывания ( особенно, когда говориться «…для твоей же пользы»)

2. советы,

3. ворчание,

4. ирония,

5. колкости,

6. пожелания, «…а почему бы тебе просто не попробовать,а…?»,

7. уговоры, просьбы, попытки обосновать свою позицию, призывы к логике и здравому смыслу, выступления с позиции высших моральных ценностей или моральные оскорбления, действия с чувством полного превосходства.

«Если бы ты меня любил…»

«Ты наверняка знал…»

«Почему ты не можешь понять..».

8. постоянно повторяющиеся однотипные спонтанные высказывания.

А также:

9. молчание,

10. игнорирование,

11. «полные страдания» взгляды.

Или устойчивая позиция:

12. самопожертвования с видением чужой пользы выше своей,

13. самообвинения с постоянным желанием оправдываться или извиняться,

14. созависимости с восприятием собственной жизни, как подверженной влиянию только чужих перемен,

15. конформизма с постоянной попыткой подстроиться под других или удовлетворить кого- либо,

16. обвинения с безусловным требованием изменений от партнеров по взаимодействию, ожиданием инициативы извне («Сделай это сам!, Сначала изменись ты!».

И многие другие проявления…